Բեխչետի հիվանդության կլինիկական առանձնահատկությունները Հայաստանում

Բանալի բառեր.  Բեխչետի  հիվանդություն, կլինիկական առանձնահատկություններ, աշխարհագրական գործոն

Բեխչետի հիվանդությունը (ԲՀ) համակարգային վասկուլիտների խմբին պատկանող անհայտ էթիոլոգիայի պոլիմորֆ ախտանշակոմպլեքս է, որն արտահայտվում է բերանի խոռոչի լորձաթաղանթի և սեռական օրգանների ռեցիդիվող բնույթի խոցանեկրոզային ախտահարմամբ  և հիպոպիոնով ուղեկցվող ուվեիտով [5]: Դասական եռյակից զատ, ԲՀ-ը կարող է արտահայտվել մաշկի, հոդերի, անոթների ախտահարմամբ, պրոցեսի մեջ կարող են ընդգրկվել նյարդային համակարգը, աղիները [8] և այլն:

Թեև հիվանդությունը նկարագրվում է ամենուր, սակայն նրա հանդիպման հաճախականությունն էապես տատանվում է տարբեր աշխարհագրական զոնաներում: Այն առավել տարածված է Միջերկրածովյան երկրներում, Մերձավոր Արևելքի երկրներում, Ճապոնիայում, նախկին Օսմանյան կայսրության ողջ տարածքում [12], ընդ որում ուշագրավ է, որ հիվանդանում են արմատական էթնիկական խմբերը [11]: Հիվանդությունը հաճախ հանդիպում է աշխարհագրական 30-45^o հյուսիսային լայնության սահմաններում, ինչը համընկնում է հին ,,մետաքսի ճանապարհի,, ուղղությանը: Սա հիմք է հանդիսացել, որ որոշ հեղինակներ հիվանդությունը կոչեն «մետաքսի ճանապարհի հիվանդություն» [13]: ԲՀ տարածվածությունն ամենաբարձրն է Թուրքիայում, որտեղ այն կազմում է 2-42 դեպք 10000 բնակչությանը` կախված երկրի աշխարհագրական շրջանից, Ճապոնիայում` 10 և Ասիայում` 13.5-30 դեպք 100000 բնակչությանը [6]: Եվրոպայում և ԱՄՆ-ում հիվանդության հանդիպման  հաճախականությունը ավելի քան 150 անգամ փոքր է ,,մետաքսի ճանապարհի,, ուղղության վրա գտնվող երկրների համեմատ [2]:  

Նոզոլոգիական առումով ԲՀ-ը հանդիսանում է զուտ կլինիկական հասկացություն, քանի որ գոյություն չունի այս հիվանդությանը բնորոշ ոչ միայն կլինիկական, այլ նաև հյուսվածաձևաբանական, իմունաբանական կամ կենսաքիմիական որևէ նշան: Նկատի ունենալով ԲՀ ժամանակ օրգան-համակարգերի ախտահարման հետերոգենությունը, մինչև 1990 թվականը կիրառվում էին հինգ տարբեր ախտորոշիչ չափանիշներ: Սակայն դա դժվարեցնում էր ախտորոշումն ու ստանդարտեցումը: Այդ  պատճառով 1990 թվականին, 7 երկրների 12 ինստիտուտներից ներկայացված 914 հիվանդների տվյալների վերլուծության հիման վրա  Միջազգային հետազոտական խմբի կողմից (International Study Group for Behcet’s disease) առաջարկվել են ԲՀ-ի ախտորոշիչ չափանիշներ, որոնք ստացել են համընդհանուր ճանաչում և այժմ լայնորեն կիրառվում են [9]: 

Հայտնի է, որ աշխարհագրական և էթնիկական գործոնն իր կնիքն է դնում հիվանդության կլինիկական պատկերի վրա, ինչպես նաև պայմանավորում է տարիքային և սեռային պոպուլյացիոն առանձնահատկությունները [13]: 

Հաշվի առնելով այն հանգամանքը, որ Հայաստանն իր աշխարհագրական դիրքով (38,9^o-41,3^o) գտնվում է  հին ,,մետաքսի ճանապարհի,, ուղղության վրա,  հետազոտության նպատակն է  ուսումնասիրել առանձին կլինիկական ախտանիշների  հաճախականությունը հայկական պոպուլյացիայում և դրանք համադրել համաշխարհային գրականության տվյալների հետ:

Նյութն ու մեթոդները  

Հետազոտության մեջ ընդգրկվել են հավաստի ԲՀ-ով (համաձայն ISG BD 1990թ. ախտորոշիչ չափանիշների) 100 հիվանդներ, ովքեր բուժվել են ՙէրեբունի՚ բժշկական կենտրոնի ռևմատոլոգիական բաժանմունքում: Հետազոտված 100 հիվանդներից 63-ը եղել են տղամարդ  (63%) և 37-ը` կին (37%): Հետազոտման պահին  հիվանդների միջին տարիքն էր 31,9 տարեկան (± 9,691 տատանվելով 15-55 տարեկանի սահմաններում), իսկ հիվանդության միջին տևողությունը կազմել է 4,597 տարի (±4,872 1 ամսից մինչև 25 տարի): Բոլոր հիվանդների մոտ իրականացվել են ընդունված կլինիկական, գործիքային և լաբորատոր հետազոտությունները: Ստացված տվյալները համեմատվել են այլ երկրների տվյալների հետ, մասնավորապես Ճապոնիայից (n=3316), Գերմանիայից (n=130), Թուրքիայից (n=496)  և Հունաստանից (n=64) [1, 8, 15, 17]:

Վիճակագրական հետազոտությունն իրականացվել է համակարգչային Graph Pad Prism v4.01 ծրագրով` կիրառելով վիճակագրական վերլուծության պարամետրիկ և ոչպարամետրիկ մեթոդները, դիսպերսիայի անհամասեռ բաշխվածության դեպքում կիրառվել է Մանն-Ուիտնիի թեստը, մյուս դեպքերում` Ստյուդենտի t-թեստը:

Արդյունքները և դրանց քննարկումը

Հետազոտության արդյունքները ցույց տվեցին, որ տղամարդ–կին հարաբերությունը հայկական պոպուլյացիայում կազմում է 1,7:1, այսինքն ավելի հաճախ հիվանդությունը զարգանում է տղամարդկանց մոտ: Ստացված տվյալները համապատասխանում են գրականության մեջ ներկայացված տվյալներին, որոնց համաձայն հիվանդությունն ավելի հաճախ ախտահարում է տղամարդկանց, ընդ որում «մետաքսի ճանապարհի» ուղղության վրա գտնվող երկրներում տղամարդ–կին փոխհարաբերությունը տատանվում է 2-10:1 սահմաններում, մինչդեռ այլ երկրներում նկատվում է սեռային հակառակ գերակշռման միտում [10, 16]: Տղամարդիկ ավելի հաճախ են հիվանդանում ԲՀ-ով հետևյալ հարաբերակցությամբ. 1,17:1` Իրանում, 3,4:1` Մերձավոր Արևելքում, 3,7:1` Դաղեստանի հիվանդների մոտ, ի տարբերություն Ճապոնիայի` 0,77:1 կամ Ռուսաստանի` 0,56:1, որտեղ ԲՀ ավելի շատ հիվանդանում են կանայք: Գերմանիայում և Կորեայում կանայք և տղամարդիկ հիվանդանում են հավասար հաճախականությամբ [2, 4, 7, 9, 15,17,18]: Հայաստանի հիվանդների մոտ սեռային նման տարաբաշխումը, փաստորեն, առավել մոտ է Իրանի տվյալներին:

Հիվանդների մոտ եղել են ընդհանուր ախտանիշներ թուլության, դյուրհոգնելիության ձևով, ինչպես նաև հիվանդների 50%-ի մոտ եղել է տենդ, հիմնականում` սուբֆեբրիլիտետ: 

Հայկական պոպուլյացիայի հիվանդների մոտ առանձին կլինիկական ախտանիշների հանդիպման հաճախականության վերլուծությունը ցույց տվեց, որ պարտադիր կերպով ԲՀ բոլոր հիվանդների մոտ հանդիպում է բերանի խոռոչի լորձաթաղանթի խոցանեկրոզային ախտահարում, որը ճնշող մեծամասնությամբ եղել է հիվանդության առաջին դրսևորումը: Սրանք ի հայտ են եկել եզակի տարրերի կամ կուտակումների ձևով, հիմնականում տեղակայվել են ստորին շրթունքի լորձաթաղանթին, լնդերին և լեզվի կողմնային մակերեսներին, միշտ կրել են ռեցիդիվող բնույթ: Ստացված տվյալները համընկնում են գրականության մեջ առկա այն տվյալների հետ, որոնք ստացվել են  հետազոտելով ԲՀ ախտահարված բոլոր պոպուլյացիաները` անկախ էթնիկ պատկանելիությունից և աշխարհագրական դիրքից  (Նկար):

Նկար. ԲՀ առանձին ախտանիշների միջին հաճախականությունը` անկախ էթնիկ պատկանելիությունից (բաց սյունակներ) և Հայաստանում (մուգ սյունակներ):  Օրդինատների առանցք` %, աբսցիսների առանցք` 1.բերանի խոռոչի լորձաթաղանթի խոցանեկրոտիկ ախտահարում, 2. սեռական օրգանների լորձաթաղանթի խոցանեկրոտիկ ախտահարում, 3.մաշկի ախտահարում, 4.դրական պաթերգիկ թեստ, 5.աչքերի ախտահարում, 6.հոդային համախտանիշ, 7. թրոմբոֆլեբիտ, 8. նյարդային համակարգի ախտահարում:

Մեր պոպուլյացիայում հիվանդության մյուս բնորոշ կլինիկական ախտանիշները, ըստ հաճախականության նվազման, զարգացել են հետևյալ կերպ. սեռական օրգանների խոցանեկրոտիկ ախտահարում` 63%, հանգուցավոր էրիթեմա` 61, արթրիտներ` 54 և արթրալգիա` 82%, աչքերի ախտահարում` 55, դրական պաթերգիկ թեստ`45, նյարդային համակարգի ախտահարում` 38 (որոնցից 16%-ը` կենտրոնական նյարդային համակարգի),  մաշկի ախտահարում` 24 և անոթների ախտահարում` 16% (աղ. 1) :

Աղյուսակ 1 

ԲՀ հիվանդների առանձին ախտանիշների  հաճախականությունը տարբեր պոպուլյացիաներում (%)

Ծանուցում.«-»տվյալները բացակայում են,  * P ≤0.05, ** P≤0.005  և *** P ≤0.005 համեմատած Հայաստանի տվյալները` նշված երկրների տվյալների հետ

Քանի որ ակնառու է Հայաստանում որոշ կլինիկական ախտանիշների զգալի ցածր հաճախականություն ԲՀ ախտահարված բոլոր պոպուլյացիաների համեմատ (նկ. 1),  նպատակահարմար ենք համարել համեմատել այդ ախտանիշների տարբերությունն` ըստ առանձին աշխարհագրական շրջանների: Այս նպատակով հայկական պոպուլյացիայի տվյալները համեմատվել են այն երկրների տվյալների հետ, որոնք գտնվում են Հայաստանից արևելք (Ճապոնիա), արևմուտք (Հունաստան), հյուսիս-արևմուտք (Գերմանիա), ինչպես նաև Հայաստանի հարևանությամբ (Թուրքիա), որտեղ ԲՀ բավականին հաճախ հանդիպող և լայնորեն ուսումնասիրվող հիվանդություն է [14]:

Աչքերի ախտահարում հայտնաբերվել է հիվանդների 55%-ի մոտ: Ախտահարումը եղել է տարաբնույթ, հիմնականում դրսևորվելով ուվեիտի ձևով (35% հաճախականությամբ), իսկ ավելի հազվադեպ հայտնաբերվել են ապակենման մարմնի դեստրուկցիա (2 հիվանդ) և հիվանդության դասական դրսևորումը` հիպոպիոնի ձևով (4 հիվանդ): Ավելի քիչ նկարագրվել են նաև կոնյունկտիվիտ, կերատիտ, կատառակտ: Աչքերի ախտահարումն ազգությամբ հայ հիվանդների մոտ իր  հաճախականությամբ մոտ է Գերմանիայի և Թուրքիայի տվյալներին, սակայն վիճակագրորեն հավաստի քիչ է Ճապոնիայի և, հատկապես, Հունաստանի տվյալների համեմատությամբ: 

Սեռական օրգանների ախտահարումը հանդիպել է  Հայաստանի հիվանդների 63%-ի մոտ, հիմնականում հաջորդելով բերանի խոռոչի լորձաթաղանթի ախտահարումներին: Սեռային համեմատումը ակնհայտ դարձրեց, որ տղամարդկանց մոտ գրեթե 3 անգամ ավելի հաճախ է հանդիպում այս ախտահարումը` 46%, համեմատած կանանց հետ`17%:  Այլ էթնիկական խմբերի տվյալների հետ համեմատությունից ակնառու է դառնում, որ սեռական օրգանների խոցանեկրոտիկ ախտահարումը հայկական պոպուլյացիայում համեմատաբար ավելի քիչ է հանդիպում: Վիճակագրական վերլուծությունը ցուցադրել է հավաստի տարբերություն` Գերմանիայի, Թուրքիայի, Հունաստանի ԲՀ հիվանդների համեմատությամբ: 

Մաշկային արտահայտություններից Հայաստանում գերակշռել է հանգուցավոր էրիթեման` 61%, սակայն, ընդհանուր առմամբ, մաշկի ախտահարումը մեզ մոտ դրսևորվել է շատ ավելի քիչ, քան այլ պոպուլյացիաներում (24%): Մաշկային դրսևորումներից հիվանդների մոտ հանդիպել են ֆոլիկուլիտները, պապուլոպուստուլոզ ցանը և կորյականման ախտահարումները, հազվադեպ եղել են տրոֆիկ խոցեր (2 հիվանդի մոտ): Ակնառու է, որ մաշկային ախտանիշներն ավելի հաճախ զարգանում են Ճապոնիայի և, հատկապես, Հունաստանի հիվանդների մոտ, ընդ որում այդ տարբերությունը վիճակագրորեն հավաստի բարձր է: Դրական պաթերգիկ թեստը, որը համարվում է հիվանդության պաթոգնոմոնիկ ախտանիշ, համեմատվող բոլոր երկրներում հանդիպել է մոտավորապես նման հաճախականությամբ, բացառությամբ Հունաստանի, որտեղ այս ախտանիշն ավելի քիչ է գրանցվել:

Հոդերի կողմից գանգատներ ներկայացրել են հիվանդների 82%-ը: Հոդային համախտանիշը դրսևորվել է ինչպես արթրիտների, այնպես էլ արթրալգիաների ձևով: Ավելի քիչ հանդիպել են հոդացավերը` 28% հաճախականությամբ, հիմնականում տեղակայվելով ստորին վերջույթներին, սովորաբար ծնկան և սրունք-թաթային հոդերում: Արթրիտներ ավելի շատ են զարգացել, դրանք առկա են եղել հիվանդների ավելի քան կեսի մոտ` 54%: Կրկին պրոցեսը գերազանցապես  ընդգրկել է ծնկան և սրունք-թաթային հոդերը, հիմնականում մոնոարթրիտի կամ օլիգոարթրիտի ձևով: Հիվանդների  մոտ հոդային համախտանիշի վերլուծությունը ցուցադրել է, որ ավելի հաճախ հանդիպում է ծնկան հոդի մոնոարթրիտը ( 24%), ապա սրունք-թաթային հոդերի մոնոարթրիտը ( 10%) և  ծնկան և սրունք-թաթային հոդերի ասիմետրիկ օլիգոարթրիտը  (9%): Ավելի հազվադեպ են ծնկան հոդերի երկկողմանի արթրիտը (4%), սրունք-թաթային հոդերի երկկողմանի արթրիտը (2%), ասիմետրիկ օլիգոարթրիտը վերին վերջույթների հոդերի ընդգրկմամբ (2%), կոնք-ազդրային հոդի մոնոարթրիտը (1%), ասիմետրիկ սակրոիլեիտը (1%): Այս տվյալների համեմատումն այլ երկրների ներկայացրած հետազոտությունների տվյալների հետ վիճակագրորեն հավաստի փոփոխություններ չի հայտնաբերել: 

Անոթների ախտահարումը ոչ այնքան հաճախ հանդիպող ախտանիշներից է, այն առկա է եղել հիվանդների 16 %-ի մոտ: Հիմնական կլինիկական դրսևորումը եղել է ստորին վերջույթների թրոմբոֆլեբիտը, զարգանալով հիվանդների 14%-ի մոտ:  Զարկերակների ախտահարումը հանդիսացել է ԲՀ հազվադեպ հանդիպող անոթային արտահայտությունը և դիտվել է ընդամենը 1  հիվանդի մոտ` ազդրային զարկերակի թրոմբոզի ձևով: Համեմատումն այլ էթնիկական խմբերի վերաբերյալ ներկայացված տվյալների հետ ցուցադրեց վիճակագրորեն էական հավաստելիությամբ տարբերություն Թուրքիայի հետ, որտեղ անոթների ախտահարումը բավականին հաճախ է հանդիպում: 

Կենտրոնական նյարդային համակարգի ախտահարում ևս հանդիպում է ոչ հաճախ` 16 % դեպքերում: Միայն մեկ հիվանդի մոտ է եղել դասական նեյրոԲեխչետ իր բնորոշ արտահայտություններով` ցերեբրովասկուլիտ ցողունային, բրգային խանգարումներով, հեմիպարեզ, աֆազիա: Հիմնականում հիվանդների մոտ նկատվել են գլխապտույտներ կամ ցերեբրովասկուլիտի արտահայտություններ: Բավականին հաճախ գրանցվել են  ծայրամասային պոլինեյրոպաթիայի երևույթներ` 21%, ինչի մասին տվյալները գրականության մեջ բացակայում են:

Աղեստամոքսային համակարգի ախտահարում հանդիպել է 100 հիվանդներից խիստ բարձր ակտիվությամբ  ընդամենը 3 հիվանդի մոտ: Աղեստամոքսային համակարգի ախտահարման հաճախականության համեմատական վերլուծությունը երկրագնդի այլ ռեգիոնների տվյալների հետ ցուցադրեց համեմատելի հաճախականություն Թուրքիայի և Հունաստանի հետ, և հավաստի քիչ ախտահարում` Ճապոնիայի համեմատ: Հետազոտված հիվանդներից երկու հիվանդ ունեցել է էքսուդատիվ պլևրիտ, իսկ թոքային հյուսվածքի ախտահարման ոչ մի դեպք չի գրանցվել: 

Ինչպես նշվեց, աշխարհագրական գործոնն իր կնիքն է դնում հիվանդության կլինիկական պատկերի վրա, պայմանավորելով երկրագնդի տարբեր ռեգիոններում կլինիկական արտահայտությունների բազմազանությունն ու առանձնահատկությունները: Հայաստանն իր աշխարհագրական դիրքով գտնվում է  հին «մետաքսի ճանապարհի» ուղղությամբ, այդ մասին են վկայում նաև հին հայկական պատմական տվյալները, համաձայն որոնց Հայաստանում այդ ճանապարհի մի ճյուղն անցել է Վանա լճի ափերով ու Արարատյան դաշտով` Արտաշատ ու Դվին քաղաքներով, իսկ մի այլ ճյուղ անցել է Ախուրյան գետի վրայով ձգվող Անիի կամրջի վրայով, որի պատերը մինչ այժմ էլ կանգուն են [1]:  Համաշխարհային գրականության մեջ առկա են տեղեկություններ ՙմետաքսի ճանապարհի՚ ուղղության տարբեր աշխարհագրական ռեգիոններից, որտեղ մանրամասնեցված են առանձին վերցրած ռեգիոնում ԲՀ կլինիկաիմունաբական առանձնահատկությունները: Հայկական պոպուլյացիայում, որտեղ ԲՀ-ը այնքան էլ հազվադեպ հանդիպող հիվանդություն չէ, հիվանդության կլինիկական պատկերի վերաբերյալ ուսումնասիրություններ չկան, ուստի բժշկագիտական գրականության մեջ որևէ նշում այս մասին չի հանդիպում: 

Այսպիսով, ստացված տվյալները վկայում են Հայաստանում ԲՀ էթնիկական որոշակի առանձնահատկությունների առկայության մասին: ԲՀ հիմնական կլինիկական ախտանիշների (սեռական օրգանների, ակնային, մաշկային ախտանիշների) հանդիպման հաճախականությունը զգալի ցածր է այլ էթնիկական խմբերի համեմատ: Համեմատաբար հաճախ է մեր հիվանդների մոտ հանդիպում դրական պաթերգիկ թեստը, սակայն ակնառու է հայկական պոպուլյացիայում ԲՀ հիվանդների մոտ  պրոգնոստիկ անբարենպաստ կենտրոնական նյարդային համակարգի, աղեստամոքսային և շնչական համակարգերի ախտահարման վիճակագրորեն հավաստի հազվակիությունը: Հիվանդությունն իր կլինիկական արտահայտություններով ավելի մոտ է Գերմանիայի և Թուրքիայի հիվանդների մոտ Բեխչետի հիվանդության կլինիկական պատկերին:

Գրականություն 

1. Ավետիսյան Կ. Աշխարհագրական անունների բացատրական բառարան. Երևան,« Լույս» հրատ., 1969: 232-233. 
2. Алекберова З. С. Болезнь Бехчета. М., 2007. 
3. Прокаева Т., Алекберова З., Мач Э. и соавт. Особенности болезни Бехчета в России. Рос. Ревмат., 1998, 1, с.46-53.
4. Al-Dalaan A., Al Balaa S., El Ramahi K. et al. J. Rheumatol., 1994, 21, p.658-661.
5. Behcet H. Uber rezidivierende, aphtose, durch ein Virus verursacchte Geschwure an Mund.am Auge und an den Genitalien./ Dermatologische Wachenschr. , 1937, vol. 105, p.1151-1157. 
6. Cakir N., Dervis E., Benian O. et al. Prevalence of Behcet’s disease in rural western Turkey: a preliminary report. Clin. Exp. Rheumatol., 2004, 22, p. 53-55.
7. Dongsik Bang, Kyeong Han Yoon, Han Gil Chung et al. Epidemiological and clinical features of Behcet’s disease in Korea. Yonsei Med. Joor., 1997, 38, 6, p.428-436.
8. Gharibdoost F., Davatchi F., Shahran E. et al In: Godeau P., Wechsier B.,eds. Behcet’s disease. Elsevier Science Publishers, B.V., 1993, p.153-158.
9. International Study Group for Behcet’s Disease. Criteria for diagnosis of Behcet’s disease. Lancet, 1990, 335, p.1078–1080.
10. Kaklamani V., Kaklamani P. Treatment of Behcet’s disease: an update. Semin. Arthr. Rheum., 2001, 30: p. 299-312.
11. Ohno S. In: Lehner T., Barnes C.G., eds. Recent advances in Behcet’s disease. London–New York, 1986, p. 181-186.
12. Onder M., Gurer M.A. The multiple faces of Behcet’s disease and its aetiological factors. J.Eur.Acad. Dermatol.Venereol., 2000, 15, p.126-136.
13. O’Neill T. W., Rigby A.S., Mc. Hugh S. et al. In Codeau P., Wechsier B., eds. Behcet’s disease. Elsevier Science Publishers, B.V., 1993, p. 159-162.
14. Sakane T., Takeno M., Suzuki N., Inaba G.,  Behcet’s disease. New Engl. J. of Medecine, 1999, 21, p.1284-1291.
15. Shimizu T. et al. Behcet’s disease (Behcet’s syndrome). Seminars in Arthritis and Rheumatism,1979, vol.8(4), p. 223-260.
16. Tugal-Tutkun I., Onal S. Altan Yayciolglu R. Uveitis in Behcet’s disease: an analysis of 880 patients. Am. J. Ophthalmol., 2004, 138, p. 373-380.
17. Zouboulis Ch., Djawari D., Kirch W. et al. In: Godeau P., Wechsier B.,eds. Behcet’s disease. Elsevier Science Publishers, B.V., 1993, p.193-196.
18. Zouboulis Ch., Kotter I., Djawari D. et al. Epidemiological features of Adamantiades-Behcet’s disease in Germany and in Europe, Yonsei Med. J., 1997, 38, 6, p.411-422.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ