Անհրաժեշտ է ընդգծել, որ այս տարած­ված և ծանր ախտաբանական կենսընթաց­նե­րով ուղեկցվող հիվանդությունը հանգա­մա­նալից հետազոտվել է մի շարք հեղինակների կողմից [1,3,8,10,13,19]։

Երեխաների շրջանում առավել հաճախ հան­դիպում է հիվանդության խառը (50.3%), այնուհետև՝ որովայնային (43.1%), ապա՝ կրծքա­յին (6.6%) ձևերը [3]։

Երեխաների ստամոքսաղիքային խրո­նիկա­կան ախտաբանական կենսընթացների մեջ ներկայումս առաջնակարգ տեղ են զբաղեցնում ստամոքսի և 12-մատնյա աղու բոր­բոքային հիվանդությունները, որոնք կազ­մում են այդ ախտաբանության 70-75% [9]։ Անհանգստացնող է ծանր և բարդացած ձևերի աճը, որոնք ուղեկցվում են ստամոքսի լորձաթաղանթի տարբեր աստիճանի վնասումներով՝ էրոզիաներ, սուր խոցեր [4,7]։

ՊՀ կլինիկական ախտորոշումը դժվա­րու­թյուններ է ներկայացնում հատկապես երե­խա­ների շրջանում, քանի որ վերջիններս լավ չեն պարզաբանում իրենց գանգատները՝ ցա­վե­րի տեղակայումը, բնույթը, հաճա­խա­կա­նությունը և այլն։ Այդ իսկ պատճառով, ստա­մոքսի լորձաթաղանթի կենսազննուկների (բիո­պտատ) համալիր հետազոտումը ձեռք է բերում չափազանց կարևոր նշանակություն հիվանդության ճիշտ ախտորոշման և բուժ­ման արդյունավետության բարձրացման տե­սա­կետից։

Վերջին տասնամյակում այս բնագավառի հետազոտողները հատուկ տեղ են հատ­կաց­նում Helicobacter pylori (HP) մանրէին, որը հայտնաբերվում է մարդկության 30-50%-ի մոտ [5,27]։Ուշագրավ է, որ այս առեղծվածային մանրէների մասնակցությունը կլինիկաձևա­բա­նա­կան տեսանկյունից ՊՀ ժամանակ ընդհանրապես չի հետազոտված։ Առհա­սա­րակ հելիկոբակտերի հայտնագործումը իսկակ­ան հեղափոխություն առաջացրեց այն­պիսի տարածված հիվանդությունների պատ­ճառագիտության ուսումնասիրման բնագավառում, ինչպիսիք են խրոնիկական գաստրիտը, խոցային հիվանդությունը, քաղցկեղը [9,22,25]։

Պարզաբանվել են այս հիվանդությունների և մարդու օրգանիզմի փոխհարա­բերություն­ների միանգամայն նոր մեխանիզմներ [2]։Ստամոքսի էպիթելին կպած հարուցիչների ախտածին շտամները առաջացնում են իմու­նային բորբոքում, հատկապես խորշային գեղձերում։ Սակայն որոշ դեպքերում նրանք հայտ­նաբերվում են նաև առողջ մարդկանց մոտ՝ չառաջացնելով որևէ ախտահարում [21]։

Գտնում են, որ HP մարդու օրգանիզմում կարող է հանդես գալ ինչպես կոմենսալ, այնպես էլ սապրոֆիտ կամ ախտածին տես­քով։ Սա բացատրվում է ոչ միայն միկրո­օրգա­նիզմի տարբեր շտամների առկա­յությամբ, այլ նաև նրանց զանազան դրսևոր­մամբ՝ կախված անհատի ժառանգական առանձնահատկություններից և շրջակա մի­ջա­վայրի գործոններից [24]:

HP յուրահատուկ ախտածին է, որն առա­ջա­ցնում է խրոնիկական գաստրիտ։ Վերջինս երբեմն ընթանում է առանց ախտանիշների և հազվադեպ է բերում խոցային հիվանդության կամ քաղցկեղի զարգացման [23]։ Շնորհիվ ֆերմենտների HP հաղթահարում է ստա­մոքսի պաշտպանական պատնեշը և, կպչելով (ադհեզիա) էպիթելային բջիջներին՝ առա­ջաց­նում է խրոնիկական բորբոքում [14]։ Այս ախտածնի գոյատևման համար առավել նպաս­տավոր պայմաններ կան ստամոքսի խոր­շային հատվածում, սակայն այն կարող է հայտնաբերվել նաև ստամոքսի մարմնում և հատակում [16,17]։

HP-ի ախտածին ազդեցությունը ստա­մոքսի լորձաթաղանթի նկատմամբ առավել ուժեղանում է ցիտոտոքսինների ներկա­յու­թյու­նից։ Վիրուլենտության գործոններից կար­ևոր է նաև այսպես կոչված Cag. Pathoge­ni­citi island-ը, որը պատասխանատու է մանրէ­ների ստամոքսի լորձաթաղանթին կպչելու համար [26]։

HP օրգանիզմ է թափանցում մանկական տարիքում՝ բնական ճանապարհով, և բուժա­կան միջոցառումների բացակայության դեպ­քում, պահպանվում է ողջ կյանքի ընթացքում։ Այն հայտնաբերվում է մանուկների 35 և պա­տա­նիների 50%-ի մոտ։ Ավելի ավագ տարի­քա­յին խմբերում վարակվածությունը գնալով մեծանում է [11,20]:

Որոշ հեղինակներ ցույց են տվել, որ HP-ի տևական առկայությունը օրգանիզմում առա­ջաց­նում է ցածր ակտիվության բորբոքային պատասխան, հատկապես որովայնային ցա­վերով ընթացող նոպաների ժամանակ [21,25]։ Հայտնի է նաև, որ ՊՀ երեխաներն առավել հակված են ստամոքսի և 12-մատնյա աղու բորբոքային հիվանդություններին։

Վերջիններիս ճշգրիտ ախտորոշման նպա­տակով անհրաժեշտ է կատարել ստա­մոքսի կենսազննուկների ախտակազ­մաբա­նա­կան ուսումնասիրություն, որը համարվում է հետազոտման պարտադիր եղանակների ոսկե միջինը [12,15]։

Այսպիսով, գրականության վերլուծու­թյու­նը ցույց տվեց, որ երեխաների մոտ բավա­րար չէ ուսումնասիրված ՊՀ (հատկապես որո­վայ­­նային ձևի) հետ զուգակցվող ստա­մոքսի և 12-մատնյա աղու բորբոքային հի­վան­­դու­թյուն­ների զարգացման հարցում հելիկոբակ­տե­րային վարակի դերը և զար­գացման մեխանիզմները։

Ուսումնասիրության նյութը և մեթոդները

Կատարվել է 72 երեխաների ստամոքսի խորշային (անտրալ) հատվածից, առանձին դեպքերում՝ նաև ստամոքսի մարմնից և 12-մատնյա աղուց վերցրած կենսազննուկների ախտակազմաբանական համալիր հետա­զոտություն։

Նրանցից 57-ը տառապում էին ՊՀ, իսկ 15-ը՝ միայն ստամոքսաղիքային տրակտի խրոնի­կա­կան բորբոքային հիվանդություններով։Տղաների քանակը կազմում էր 54 (75%), իսկ աղջիկներինը՝ 18 (25%)։ Հիվանդների տարիքը տատանվում էր 4-ից 17 տարեկանի սահմաններում։ Թիվ 1 աղյուսակում ներկա­յաց­ված է հիվանդների բնութագիրը՝ կախ­ված տարիքից և հիվանդության ձևից։

Աղյուսակ 1

Ինչպես երևում է աղյուսակից, ՊՀ առավել հաճախ (n=48) հանդիպել է 8-17 տարեկան հասակում։

Հիմնականում կենսազննուկները վերցվել են լորձաթաղանթի բորբոքման առավել ցայ­տուն արտահայտված դաշտերից և անմիջա­պես ֆիքսվել մաքուր ֆորմալինի 10% լուծույ­թում։ 5-6մկմ հաստությամբ կտրված պարա­ֆի­նային հատվածները ներկվել են հեմա­տոքսիլին-էոզինով, ալցիան կապույտով, դրվել է PAS-ռեակցիան, իսկ H.P-ի հայտնա­բեր­ման համար օգտագործվել է Գիմզայի ընդուն­ված եղանակը։ Ստամոքսի լորձաթա­ղանթի ախտաբանական փոփոխությունները գնահատվել են ըստ Սիդնեյան դասակարգ­ման, իսկ խրոնիկական գաստրիտի ակտի­վու­թյունը և PH մանրէների տարած­վա­ծու­թյունը որոշվել է Վ.Ի.Արուինի (1998) կենսա­քա­նակական հաշվարկով։ Մի խումբ հի­վանդ­ներից վերցված կենսազննուկներում կա­տար­վել է նաև բջջաբանական հետա­զո­տություն, դրվել է ուրեազային փորձ, ուսում­նա­սիրվել մանրադիտակային և կենսա­քիմի­ական եղանակներով։ Բորբոքման ծան­րու­թյան աստիճանը և HP տարածվածությունը որոշվել է տեսահամանմանության սանդղա­կով։

Արդյունքները և դրանց քննարկումը

ՊՀ տառապող 47 երեխաների էնդոսկո­պիկ հետազոտության արդյունքում հայտնա­բեր­վել են հետևյալ ախտաբանական վիճակ­ները՝

• մակերեսային անտրալ գաստրիտ – 16 հի­վանդ;
• էրոզիվ գաստրիտ, մակերեսային դուոդե­նիտ – 3 հիվանդ;
• մակերեսային գաստրիտ, էրոզիվ դուոդե­նիտ – 18 հիվանդ;
• հատիկային գաստրիտ, էրոզիվ դուոդե­նիտ – 8 հիվանդ;
• 12-մատնյա աղու խոց, էրոզիվ դուոդե­նիտ – 2 հիվանդ։

Փաստորեն գերակշռել են ստամոքսի և 12-մատնյա աղու լորձաթաղանթի մակերե­սա­յին, էրոզիվ և հատիկային գաստրիտը, դուոդե­նիտը։Նույն հիվանդներից վերցված կենսազն­նուկ­ների համալիր ախտաձևաբանական հետազոտությունների ամփոփիչ արդյունք­ները ներկայացված են թիվ 2 աղյուսակում։

Աղյուսակ 2

Գաստրիտի ակտիվությունը կախված է HP-ի տարածվածության աստիճանից։Ինչպես երևում է թիվ 2 աղյուսակից, առա­ջին աստիճանի ակտիվության գաստրիտ դիտվել էր 15 երեխաների մոտ։ Այս դեպքե­րում լորձաթաղանթը ծածկված էր լորձի բարակ շերտով, տեղ-տեղ այն պոկված էր, էպիթելիոցիտների մեծ մասը՝ հիդրոպիկ և լորձային սնուցախանգարման ենթարկված, հյուսվածքային կառուցվածքը՝ խանգարված։ Դիտվում էր փոսիկավզիկային և գեղձային էպիթելի բազմացում (նկ. 1)։

PAS - դրական ռեակցիա, X 400

Լորձաթաղանթի հիմնաթիթեղում նկատ­վում էին տարբեր մեծության գեղձային տար­րեր, լիմֆոհիստոցիտային ծծանցումներ, այ­տուց, էպիթելի թեփոտում (նկ. 2), իսկ ծածկող փոսիկային էպիթելում, հավելյալ բջիջների բջջապլազմայում և ստամոքսի փոսիկների լուսանցքում՝ չեզոք պոլիսախարիդներ։

Նկ. 2. Ստամոքսի խորշային հատվածի լորձաթաղանթի սուր բորբոքում թեփոտմամբ։ Հեմատոքսիլին – Էոզին, X 400

Գիմզայի եղանակով ներկված կենսազն­նուկների գրեթե կեսում հայտնաբերվել էին քիչ քանակով HP (մոտավորապես 18-20 մանրէ տեսադաշտում)։ Սակայն անհրաժեշտ է նկատի ունենալ, որ մանրէների քանակը զգալի կարող է տատանվել նույն դեպքի տար­­բեր հատվածներում։

Երկրորդ աստիճանի ակտիվության գաս­տրի­տի պայմաններում (18 կենսազննուկ) լոր­ձա­թաղանթը օջախային կամ տարածուն ծծանցված էր լիմֆոցիտներով, մակրո­ֆա­գերով, դիտվում էր գեղձային կառուցվածք­նե­րի բազմաձևություն, թելակազմ շարակ­ցա­կան հյուսվածքի աճ, գեղձերի ապաճում և գեր­գոյացում (նկ. 3)։ Այսպիսի դեպքերում HP-ի քանակը տեսադաշտում հասնում էր 35-45-ի։

Նկ. 3. Խրոնիկական ատրոֆիկ գաստրիտ, գեղձերի ապաճում, ֆիբրոզ հյուսվածքի աճ։ Հեմատոքսիլին – Էոզին, X 100

Երրորդ աստիճանի գաստրիտի ակտի­վու­թյան պայմաններում (13 դեպք) բորբոքման կենսաընթացները բավականին արտահայտ­ված էին, լորձաթաղանթը ներսփռված էր 50 և ավելի մանրէներով, որոնք շղթայաձև և տեղ-տեղ գաղութներ առաջացնելով՝ լորձի հետ պոկվում էին (նկ. 4)։

Նկ. 4. HP-ի մեծ քանակները գաղութների տեսքով ստամոքսի խորշային հատվածի լորձաթաղանթում։ Գիմզայի եղանակ, X 1000

Գեղձերի էպիթելում նրանց քանակը նույնպես շատ էր (կպչած էպիթելին՝ ադհեզիա) (նկ. 5)։

Նկ. 5. HP՝ կպած ստամոքսի խորշային հատվածի գեղձային էպիթելին։

Գիմզայի եղանակ, X 1000

Առանձին դեպքերում մակերեսային էպի­թելը պոկվում էր՝ առաջացնելով տարբեր խո­րու­թյան և մեծության էրոզիաներ, լիմֆոհիս­տո­ցիտար ծծանցումներ (նկ. 6)։ Նմանատիպ բջջային ռեակցիան խոսում է հարմա­րո­ղա­կան և հատուցողական խանգարումներով ուղեկցվող խրոնիկական բորբոքման մասին, որն բերում է էրոզիաների, իսկ երբեմն էլ՝ խոցերի առաջացմանը։

Նկ. 6. Էրոզիվ գաստրիտ լորձաթաղանթի թեփոտմամբ, լիմֆոհիստոցիտային ծծանցումով։ Հեմատոքսիլին -Էոզին, X 400

Առանձին դեպքերում առկա էին մակե­րե­սային շերտի էպիթելային բջիջների բազմաց­ման հատվածներ և ոչ բնորոշ փոսիկային էպի­թելային կառուցվածքներ։ Սրանց առկա­յու­թյունը խոսում էր հարմարողական և վերականգնման կենսընթացների խանգար­ման մասին, որոնք ընթանում էին ստամոքսի խրոնիկական բորբոքման ֆոնի վրա զարգա­ցող դիսռեգեներացիայի տեսքով։ Չափա­զանց կարևոր էին լորձաթաղանթի սեփական շերտում հայտնաբերվող, խոշոր լուսավոր կենտրոններով, ավշային կուտակումները՝ սփռված լիմֆոհիստոցիտային և պլազմային բջիջներով (նկ.7)։

Նկ. 7. Ֆոլիկուլանման գոյացություն, խրոնիկական հելիկոմարէային գաստրիտ խորշային հատվածի լորձաթաղանթում։ Գիմզայի եղանակ, X 400

Այդպիսի դեպքերում, լորձաթաղանթի վը­նաս­­­ման հետևանքով, զարգանում էին էրո­զիաներ, իսկ երբեմն էլ՝ սուր խոցեր (նկ. 8)։

Նկ. 8. Ավշային ֆոլիկուլանման գոյացություն լորձաթաղանթի պոկմամբ, խոցոտում։ Գիմզայի եղանակ, X 400

Ստամոքսի խորշային հատվածում նման ավշային ֆոլիկուլների գերգոյացումը տե­ղա­յին իմուն պատասխանի լարվածության ար­տա­ցոլումն է, որն բնորոշ է HP-ի վարա­կին։ Լիմֆոիդ կուտակումների այսպիսի մե­ծու­թյունը համապատասխանում է ստամոքսա­բոր­բի ակտիվության աստիճանին [18]։ Ան­հրա­­ժեշտ է հիշել, որ նորմալ լորձա­թա­ղան­թից վերցված կենսազննուկներում նման ֆոլիկուլներ չեն հայտնաբերվում։

ՊՀ ժամանակ մանրէաբանական հետա­զո­տությամբ HP հայտնաբերվել է 94.8% դեպքերում։ Ընդ որում, հիվանդության նո­պա­յի ժամանակ, երբ երեխայի ջերմությունը բարձրանում էր (380-390 և ավելի), HP ման­րէների զգալի մասը ոչնչանում էր, իսկ մի մասն էլ վերափոխվում կոկային ձևերի։

Այսպիսով, կարելի է եզրակացնել, որ ՊՀ տառապող երեխաների ստամոքսի լորձաթա­ղա­նթում հայտնաբերվում են խրոնիկական բորբոքմանը բնորոշ ախտակազմաբանական փոփոխություններ՝ սկսած լորձաթաղանթի մակերեսային թեփոտումից, սնուցախան­գա­րումներից մինչև սուր պեպտիկ խոցերի առա­ջա­ցումը և վերականգնման կենսա­ընթաց­ների խանգարումները։

Բորբոքային կենսըն­թացի ակտիվության աստիճանը և նրա խրոնի­կա­կան ընթացքը պայմանավորված են ստամոքսի խորշային հատվածում HP-ի առկայությամբ։ Լորձաթաղանթի էպիթելի ան­ջա­­տումը, էրոզիաները, մակերեսային խո­ցերը, դիսռեգեներացիան ավելի հաճախ դիտ­վում են բորբոքային կենսընթացի աշխու­ժաց­ման ընթացքում՝ պայմանավորված նա­խա­հարձակ մանրէների առկայությամբ, որը հանգեցնում է միջբջջային կապերի թուլաց­ման և էպիթելիոցիտների սնուցա­խան­գար­ման [6]։

Լորձաթաղանթի սեփական թիթեղիկում մեծ լուսավոր կենտրոններով ֆոլիկուլների առ­կայությունը՝ լիմֆոհիստոցիտային կուտա­կում­ների գերգոյացման պատճառով, բերում է լորձաթաղանթի շերտազատման, որը խո­սում է տեղային իմունային կենսընթացի լար­վածության մասին։

Կենսազննուկներում նման ֆոլիկուլների սահ­մանափակ քանակը պայմանավորված է նրանով, որ էնդոսկոպիստները հաճախ խու­սա­փում են նյութը վերցնել էրոզիայի ենթարկ­ված դաշտերից։ Բացի այդ, 1-2 կենսազն­նուկի առկայությունը միշտ չէ, որ բավարար է, եթե հաշվի առնենք HP-ի տեղակայման օջախային սահմանափակ բնույթը։

Ներդիտակային և հյուսվածքների ախտա­բա­նական կազմափոխությունները համա­պա­տասխանում են HP-ի վարակին, որի տար­բեր շտամների ագրեսիվությունը պայ­մա­նավորված է դրանց ժառանգական նա­խա­տրամադրվածությամբ, լորձաթաղանթում սփռվածության աստիճանով, ինչպես նաև հիվանդության տևողությամբ և իմունային պա­տասխանով։ Այսպիսով, ստամոքսի կա­ռուց­վածքային-ֆունկցիոնալ հավասարակշռության, իմունաբանական և հոմեոստազի խանգարումները ձեռք են բե­րում կրկնվող տևական ընթացք։ Պարբերա­կան հիվանդությունը ստեղծում է օրգանիզմի ընդհանուր իմունոժառանգական նախա­տրա­­մա­դրվածություն, որը HP-ի առկա­յու­թյան պայմաններում նպաստում է նշված կենսընթացների խորացմանը։

Ստամոքսի կենսազննուկների ախտա­կազ­մա­բանական համալիր հետազո­տու­թյունը (հյուսվածքաբանական, բջջաբա­նա­կան, մանրէաբանական) մեր կարծիքով, պարտադիր է ախտորոշման ճշգրտման և բուժման արդյունավետության բարձացման նպատակով։

Գրականություն

1. Айвазян А.А. Периодическая болезнь. Ере­ван: Айастан, 1982, 216 с.
2. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Мор­фо­логическая диагностика болезней же­луд­ка и кишечника. М., 1998, 483 с.
3. Аствацатрян В.А., Торосян Е.Х. Перио­ди­ческая болезнь у детей. Ереван, 1989, 249 с.
4. Баранова АА, Клименская Е.В.Римарчук Г.В. Детская гастроэнтерология. М., 2002, 529 с.
5. Баранская Е.К. Язвенная болезнь и инфекция Helicobacter pylori. Болезнь органов пище­ва­ре­ния, 2000, N 1, с. 8-14.
6. Бардахчян Э.А., Ломов С.Ю., Харламова Н.Г. и др. Ультраструктурные изменения клеток поверхностного эпителия желудка при хрони­чес­ком хеликобактерном гастрите. Архив па­то­логии, 2002, N 3, с. 11-16.
7. Бельмер С.В., Гасилина Т.В. Функциональные нарушения пищеварительной системы у детей. Сб. мат. 7-й конф.: Акт. проб. абдом. пат. детей, М., 2000, с. 69-75.
8. Виноградова О.М. Периодическая болезнь. М.: Медицина, 1973, 200 с.
9. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтеро­ло­гия XXI века. Рос. мед. журн., 2000, N 17, с. 697-703.
10. Ибоян С.Р., Петросян Р.А., Армаганян С.М. Клиническая характеристика ПБ у детей. III съезд пед. Армении, Ереван, 1979, с. 227.
11. Коренко А.Е., Антонов П.В. и др. О причинах вариабельности НР ассоциированных гас­тро­дуо­денальных заболеваний у детей. Рус. мед. жур., т. 11, 2003.
12. Морозов И.А. Проблемы морфологической ди­аг­­ностики НР в желудке. Рос. жур. гастро­энт., гепатол. и колопрокт., 1999, N 2, с. 46-48.
13. Назаретян Э.Е., Акопян Г.С. Периодическая болезнь, 1993.
14. Окароков А.И. Диагностика болезней вну­трен­них органов. Т.I., М.: Мед. лит., 1999.
15. Печкуров Д.В., Щербаков П.Л. и др. Диаг­нос­тика хронического гастрита у детей: Какой метод ближе к золотому стандарту. Пед­иа­т­рия, 2004, N6, с. 4-8.
16. Пиманов С.И. Эзофагит, гастрит и язвенная болезнь. М.: Мед. кн., 2000.
17. Склянская О.А., Лапина Т.Л. Атрофический гас­трит, вызванный НР, как предраковое забо­ле­вание. Архив патологии., 2004, N 6, с. 57-60.
18. Сосюра В.Х., Новикова А.В. и др. Лим­фо­фоликулярная гиперплазия антрального от­де­ла желудка при хроническом гастрите у детей. Педиатрия, 2006, N 6, с. 27-32.
19. Тер-Каспарова М.Р. Органопатология перио­ди­ческой болезни. Ереван, 2002, 163 с.
20. Цимерман Я.С., Зинатулин М.Р. Концепция вза­и­моотношения организма человека и He­li­co­bacter pylori. Клин. мед., 1999, N 2, с. 52-56.
21. Шелехова К.В. Морфогенез хронического гастрита типа В: Соврем. сост. вопроса. Архив патологии, 2004, N 4, с. 55-58.
22. Шкитина В.А., Шпирина А.И. и др. Роль He­lico­bacter pylori в патологии человека. Смо­ленская гос. мед. академия, Смоленск, КМАХ, 2002, т.4, N 2.
23. Blaser M.J. Ecology of Helicobacter pylori in human stomach, J. Clin. Invest., 1997, 10, p. 759-762.
24. Feldman R.A., Ecerseli A.S.P., Hardies S.M. Brit. Med. Bull., 1998, 54, p. 39-53.
25. Marshall B.J., Warren J.R. Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration, Lancet, 1983, p. 1273-75.
26. Mirushima N., Sugiyama T., Kobayashi T. et al. Decreased adherence of CagG-releted Helico­bac­ter pylori to gastric epithelial cells in Japanese clinical isolates, Helicobacter, 2002, 7, p. 22-29.
27. Ozaltin F., Bakkaloglu A. et al. Helicobacter pylori infection in Turkish children with familial Mediterranean fever: is it cause of persistent inflammation? Clin. Rheumatol., 2004, p. 186.