Գերակտիվ միզապարկի և ինֆրավեզիկալ օբստրուկցիայի զուգակցման դեպքում վիրահատական բուժման արդյունավետությունը շագանակագեղձի բարորակ հիպերպլազիայով հիվանդների մոտ (գրականության ակնարկ)

Բանալի բառեր. միզապարկ, շագանակագեղձ, հիպերպլազիա

Մի շարք կլինիկական դիտարկումներ ցույց են տվել, որ շագանակագեղձի բարորակ հիպերպլազիայով (ՇԲՀ) զգալի թվով հիվանդների մոտ ինֆրավեզիկալ օբստրուկցիայի (ԻՎՕ) ախտանիշները զուգորդվում են գերակտիվ միզապարկի (ԳԱՄ) ախտանիշներով: Ավելին, մի շարք հիվանդների մոտ գերակտիվության ախտանիշները կարող են իմիտացնել ԻՎՕ: ՇԲՀ-ով պայմանավորված միզարձակության խանգարումների կապակցությամբ վիրահատված հիվանդների 18-30%-ի մոտ համալիր ուրոդինամիկ հետազոտությունները ԻՎՕ չեն հայտնաբերել: ՇԲՀ-ով հիվանդների մեծամասնության մոտ հայտնաբերվել է ԳԱՄ, որի ախտանիշներն են առավել հաճախ պատճառ հանդիսանում կյանքի որակի վատացմանը այս հիվանդների մոտ` նմանակելով նաև ԻՎՕ-ի ախտանիշներին [13,15]: Հատկապես հենց այս խումբ հիվանդների համար է ավելի դժվար ընտրել համապատասխան բուժման առավել արդյունավետ տարբերակ` վիրահատական թե կոնսերվատիվ, քանի որ յուրաքանչյուր դեպքում անհրաժեշտ է հստակեցնել հետևյալ հարցը` արդյո±ք վիրահատական բուժման ճանապարհով վերացված ԻՎՕ-ն, կբերի դիզուրիկ երևույթների վերացմանը կամ պա-կասեցմանը, որն էլ հիմնականում վատացնում է հիվանդի կյանքի որակը: Տպագրվել են մի շարք հատուկ անցկացված հետազոտություններ (ՇԲՀ-ով հիվանդների վիրահատական բուժման արդյունավետության վերաբերյալ) կախված նախավիրահատական շրջանում դետրուզորի դիսֆունկցիայի առկայությունից կամ բացակայությունից: Ռետրոսպեկտիվ գնահատվել են համալիր ուրոդինամիկ հետազոտությունների (ՀՈւՀ) արդյունքները, համադրելով այն 45 ՇԳՀ-ով հիվանդների վիրահատական բուժման արդյունավետության հետ, որոնց մոտ ի սկզբանե Qmax<10մլ/վրկ, իսկ IPSS-ի ինդեքը գերազանցել է 16 բալը: Արտահայտված ԻՎՕ, ըստ ՀՈՒՀ-ի տվյալների, հայտնաբերվեց 37 հիվանդների մոտ, իսկ 8-ի մոտ կամ այն աննշան էր, կամ ընդհանրապես չի հայտնաբերվել: 19 հիվանդների մոտ հայտնաբերվել է նաև ԳԱՄ, իսկ 5-ի մոտ` զգալիորեն իջած է դետրուզորի կծկողական ֆունկցիան: Վիրահատական բուժման արդյունավետություն նկատվեց 86% հիվանդների մոտ, ինչն արտահայտվեց IPSS-ի ինդեքսի իջեցմամբ մինչև 4 բալ, սակայն այդպիսի բարելավում նկատվել է միայն արտահայտված ԻՎՕ-ով հիվանդների մոտ: Բոլոր ոչ օբստրուկտիվ հիվանդների մոտ վիրահատական միջամտությունից հետո միզապարկի դիսֆունկցիան պահպանվել է` զուգակցվելով իրիտատիվ սիմպտոմատիկայի բարձր բալով (ըստ IPSS` սանդղակի ինդեքսը >10 բալ) և ցածր Qmax-ի ցուցանիշներով: Այսպիսով, հեղինակները եկել են այն եզրակացության, որ աննշան ԻՎՕ-ի դեպքում վիրահատական միջամտությունը շոշափելիորեն չի բարելավում հիվանդի վիճակը: ՇԲՀ-ով 62 հիվանդներին անցկացվել է ուրոդինամիկ հետազոտություններ, նախա և հետվիրահատական շրջաններում: Հետազո-տությունների արդյունքում առանձին վերլուծությունն անց է կացվել 3 խմբերում` ԻՎՕ-ով հիվանդների խումբ, ԳԱՄ-ով հիվանդների խումբ և այս 2 խանգարումների զուգակցման խումբ: Առավել վատ տվյալները ստացվել էին ԳԱՄ-ով հիվանդների մոտ, որոնց մոտ օբստրուկցիան բացակայում էր: Այս խմբի հիվանդների մոտ իրիտատիվ ախտանիշները երկար ժամանակ պահպանվել են առավել քան 60%-ի մոտ, այն դեպքում, երբ ԻՎՕ-ով հիվանդների մոտ այն կազմել է շուրջ 27%: Հեղինակները գտնում են, որ պարտադիր նախապայման է ՇԲՀ-ով հիվանդներին նախավիրահատական շրջանում անցկացնել ՀՈՒՀ ԻՎՕ-ի հաստատման և ԳԱՄ-ի ժխտման նպատակով: Համանման տվյալներն են բերվել նաև մի քանի հեղինակների աշխատանքներում, որտեղ ապացուցվել է, որ ՇԲՀ-ով այն հիվանդները, որոնց մոտ իրիտատիվ ախտանիշներին զուգահեռ ԻՎՕ-ն արտահայտված չի եղել, հետվիրահատական շրջանում ստացվել են վատ ֆունկցիոնալ ցուցանիշներ:

Այսպիսով, ՇԲՀ-ով հիվանդերի մոտ առանց, արտահայտված ԻՎՕ-ի, վիրահատական բուժումը, անկախ տեսակից (ՏՈՒՌ կամ ադենոմէկտոմիա), չի վերացնում հիմնական պաթոգենետիկ գործոնը, որը բերում է միզարձակության դիսֆունկցիայի և, բնականաբար, շոշափելիորեն չի բարելավում իրավիճակը: Մի շարք հեղինակներ գտնում են, որ ԳԱՄ-ի առկայության դեպքում, որը զուգակցված աննշան ԻՎՕ-ով, վիրահատական բուժում ցուցված չէ, քանի որ չի բերում այդ պացիենտների կյանքի որակի զգալի բարելավմանը: Այն դեպքերում, երբ դետրուզորի գերակտիվությունը զուգակցված է արտահայտված ԻՎՕ-ով, վիրահատական բուժումը ցուցված է, սակայն նախապես կանխագուշակումը հետվիրահատական շրջանում իրիտատիվ ախտանիշների վերացման կամ պահպանման մասին բավականին բարդ է [17,18,20]: Այս կապակցությամբ կարևոր հարց է համարվում, միզապարկի գերակտիվությունը համարվում է արդյոք ստորին միզուղիների երկարատև օբստրուկցիայի հետևանք, թե այն հա-մարվում է անկախ պաթոլոգիկ պրոցես: Այս պաթոլոգիկ իրավիճակների փոխհարաբերու-թյանը նվիրված են մի շարք փորձարարական և կլինիկական հետազոտություններ:

Մի քանի հեղինակների կողմից առնետների վրա կատարած փորձարարական հետազոտությունները` միզուկի պարցիալ օբստրուկցիայի վերաբերյալ, ցույց տվեցին, որ միզուկի նախամիզապարկային հատվածի մասնակի օբստրուկցիան կայուն ձևով առաջացնում է ԳԱՄ-ի վիճակ, ինչն արտահայտվում է դետրուզորի սպոնտան ակտիվության զգալի բարձրացումով միզարձակման ակտից դուրս: Այս դեպքում աճում են նաև ԻՎՕ-ի ախտանիշները, որն օբյեկտիվորեն արտահայտվում է միզապարկի ծավալի և մնացորդային մեզի ծավալի մեծացմամբ [25]: ԻՎՕ-ի և ԳԱՄ-ի պաթոգենետիկ կապը հաստատվել է առնետների վրա կատարված փորձարարական հետազոտություններում, որի արդյունքում պարզվել է, որ 3 շաբաթվա տևողությամբ միզուկի մասնակի ԻՎՕ-ն բերել է միզարձակության ակտի հաճախականության աճի մոտ 2 անգամ: ԻՎՕ-ի վերացումից հետո (նախամիզա-պարկային հատվածի միզուկից կապած թելի հեռացում) առնետների շուրջ 80%-ի մոտ միզարձակման հաճախականությունը նորմավորվեց, իսկ 20%-ի մոտ պահպանվեց կայուն բարձր մակարդակի վրա: Այս 20% առնետների մոտ հայտնաբերվեց նաև միզարձակման առավելագույն ճնշման ցուցանիշների հավաստի բարձրացում: Մինչ ԻՎՕ-ի վերացումը առնետների մոտ միզուկի դիմադրությունը, միզապարկի զանգվածը և ԻՎՕ-ի արտահայտվածությունը, միզարձակման ինչպես նորմավորման, այնպես էլ չնորմավորման դեպքում, հավաստիորեն չեն տարբերվում [23]: Կլինիկական նյութի վրա այս հարցի հետազոտությունները կատարվել են 34 ՇԳՀ-ով հիվանդների վրա, որոնց մոտ ուրոդինամիկ հետազոտություններով հաստատվել է ԻՎՕ և ստաբիլ միզապարկ: Հիվանդները ստացել են միայն կարճ բուժման կուրսեր բուսական պրեպարատներ: Կրկնակի հետազոտություններով 6-12 ամիս անց 12 հիվանդների մոտ պահպանվել է ստաբիլ ուրոդինամիկ պատկեր, այն դեպքում, երբ 22 հիվանդների մոտ հայտնաբերվեցին ԳԱՄ-ի պատկեր ԻՎՕ-ի ֆոնի վրա: Դետրուզորի ճնշումընույնպես այս դեպքում զգալիորեն բարձրացած էր` մեզի առավելագույն հոսքի դեպքում: Այս տվյալները կարող են վկայել երկարատև առկա և պրոգրեսիվող ԻՎՕ-ի և զարգացած ԳԱՄ-ի փոխկապակցվածության մասին:

ՇԲՀ-ով 437 տղամարդկանց հետազոտության արդյունքում 263-ի (60,2%) մոտ հայտնաբերվեց ԳԱՄ-ի կլինիկական նշաններ: Այս հիվանդների մոտ առավել արտահայտված իրիտատիվ ախտանիշներին զուգահեռ հայտնաբերվեց առավել ծանր ԻՎՕ, որը նույնպես խոսում է այս երկու պաթոլոգիկ վիճակների միջև առկա պաթոգենետիկ կապի մասին: 

Մի քանի հեղինակների կարծիքով ՇԲՀ-ին զուգակցող դետրուզորի գերակտիվությունը կարող է կրել կոմպենսատոր-հարմարողական բնույթ, որպեսմոնոցիտների համար էներգոպահպանիչ մեխանիզմ` որոնք աշխատում են կայուն ծանրաբեռնվածության վիճակում: Հեղինակները հաստատել են, որ ՇԲՀ-ի և ԳԱՄ-ի զուգակցման դեպքում հիվանդները ունեին առավել արտահայտված աստիճանի ԻՎՕ, քան այն հիվանդներն, ովքեր ունեին ստաբիլ միզապարկ: Միաժամանակ պարզվեց, որ դետրուզորի կողմից օգտագործվող էներգիան, միավոր ծավալի մեզի արտամղման համար, հավաստիորեն ավելի ցածր է, քան ստաբիլ միզապարկով հիվանդների մոտ (54.4±22.8 մՋոուլ/մլ 74.4±31.8 մՋոուլ/մլ-ի դիմաց): Դետրուզորի կծկողական հզորությունը և արդյունավետությունը (այն է արտազատած մեզի %) այս դեպքում նույնպես առավել բարձր էին ԳԱՄ-ով հիվանդների մոտ (հզորությունը՝ 17,9±4.9 միկրոՎտ/մմ2 և 12.7±2.1 միկրոՎտ/մմ2 համապատասխանաբար, իսկ արտամղման արդյունավետությունը 93±11% և 79±13% համապատասխանաբար) [13]: Միզապարկի գերակտիվության ձևավորման բջջային մեխանիզմները մինչև օրս ոչ լիարժեք են հայտնի: ԳԱՄ-ի միոգեն տեսությամբ ենթադրվում է, որ մասնավորապես միջբջջային շփումներում, որոնք, համարվելով այնպիսի կառուցվածքային միավորներ, որոնք ապահովում են մկանաթաղանթով նյարդային գրգռի փո-խանցում: Այս պայմաններում դետրուզորի առանձին միոցիտների ինքնաբուխ կամ ազդա-կային կծկումները, կարող են բերել մեծ քանակությամբ մկանային բջիջների սինխրոն կծկմանը, որն էլ բերում է լցման փուլում միզապարկի ակամա կծկմանը [22]: Դետրուզորի միոցիտների գրգռի փոխանցման ֆունկցիայի փոփոխության մեջ մեծ դեր կարող է խաղալ բջիջների ռեցեպտորային ապարատի ֆունկցիոնալ նշանակության վերաբաշխումը, որը պատասխանատու է միզապարկի կծկողական ֆունկցիայի կարգավորման համար: Առաջին հերթին դա վերաբերվում է β-ադրենոռեցեպտորների թուլացնող էֆեկտի իջեցմանը, ի հակառակ M-խոլինոռեցեպտորների, a-ադրենոռեցեպտորների և պուրին-ռեցեպտորների ֆունկցիոնալ նշանակության բարձրացմանը, որոնք պատասխանատու են միզապարկի կծկողական ֆունկցիայի բարձրացման համար: Միոգեն տեսությանը զուգահեռ, մի շարք հեղինակների կարծիքով կա տեսակետ, ըստ որի ԻՎՕ-ի դեպքում ԳԱՄ-ի ձևավորման գործում մեծ դեր կարող է խաղալ հիպերտրոֆիայի ենթարկված դետրուզորի պատի նեյրոնների դեգեներացիան: Հեղինակների մի մասը այս վիճակը համարում են հիպերտրոֆիայի ենթարկված դետրուզորի դեներվացիա [26,28]: Սակայն կան աշխատանքներ, որտեղ չի հաստատվում ԻՎՕ-ի դեպքում միզապարկի գերակտիվության զարգացման գործում դեներվացիայի դերը: Մասնավորապես շների վրա կատարած փորձերում ցուցադրվել է, որ դեպի միզապարկ և շագանակագեղձ գնացող կոնքային նյարդային հյուսակի ստորին ճյուղերի հատումը` առանց ԻՎՕ-ի ձևավոր-ման` չի բերում միզապարկի գերակտիվության առաջացման, իսկ այն շների մոտ, որ առկա էր օբստրուկցիա և դեներվացիա, դետրուզորի զարգացման գերակտիվությունը այնպիսին էր, ինչպիսին այն խումբ շների մոտ, որոնցմոտ ձևավորվել է մասնակի օբստրուկցիա առանց դեներվացիայի [27]:

Կան նաև աշխատություններ, որտեղ նշվում են մի շարք մետաբոլիտներ, որոնք մեծ դեր ունեն դետրուզորի գերակտիվության զարգացման մեջ, մասնավորապես ազոտի օքսիդի սինթազան, որի ակտիվացումը բերում է ազոտի օքսիդի ռադիկալների և պրոստագլանդին Ե2-ի արտադրության ուժգնացմանը, ինչն էլ պատճառ է դառնում դետրուզորի ինքնաբուխ կծկմանը [24]:

Ամփոփելով վերոնշյալը գալիս ենք այն եզրակացության, որ մեծացած շագանակագեղձի միզուկին ճնշման պատճառով առաջացած ԻՎՕ-ն բերում է ԳԱՄ-ի զարգացմանը, ինչն էլ ունի կոմպենսատոր հատկություն` խոչընդոտելով միզապարկի գերձգվածությանը, ինչը ֆունկցիոնալ պաշարների իջեցման ֆոնի վրա կարող է բերել սուր ֆունկցիոնալ անբավարարության առաջացմանը, որը կլինիկորեն արտահայտվում է սուր միզակապությամբ: ԻՎՕ-ի և ԳԱՄ-ի փոխհարաբերության կլինիկական նշանակությունը պատկերավոր ցուցադրվում է ՇԲՀ-ով հիվանդների վիրահատական բուժման տարբեր արդյունավետությամբ` կախված այն հանգամանքից, թե հիվանդի մոտ առկա± է դետրուզորի գերակտիվություն, թե± ոչ: ԳԱՄ-ով զուգակցվելու դեպքում հավանականությունը մեծ է իրիտատիվ ախտանիշների պահպանման` նույնիսկ ԻՎՕ-ի վերացման պայմաններում: Դետրուզորի գերակտիվության պահպանումը վիրահատական բուժումից հետո զգալիորեն կախված է այն փաստից, թե պաթոլոգիկ պրոցեսը ինչքան է առաջ գնացել և արդյո±ք այն կարող է լինել դարձելի պրոցես:

Գրականություն

1. Wolffenbuttel K.P. et al., 2001, Urodynamic follow-up of experimental urethral obstruction in individual guinea pigs. Neurorol. Urodyn 20 (6): 699-713.
2. Gosling J.A., Gilpin S.A., Dixon J.S., Gilpin C.J. Decrease in the autonomic innervation of human detrusor muscle in outflow obstruction J. Urol. 1986,Vol.136,P. 501-503.
3. Chul Kim J., Seo S.I., Park Y.H., and Hwang T.K. (2001) Changes in detrusor and urinary growth factors according to detrusor function after partial bladder outlet obstruction in the rat. Urology 57: 371–375.
4. Levin R.M., Wein A.J., Buttyan R., Monson F.C., and Longhurst PA (1994) Update on bladder smooth-muscle physiology. World J Urol 12: 226–232.
5. Yamaguchi O. Et al. (2009) Clinical guidelines for overactive bladder. Int J Urol 16(2):126-142
6. Gosling J.A. et al, 2000, The anatomy of the bladder, urethra and pelvic floor. London Churchill Livingstone.
7. The 4th International Consultation on BPH. Proceedings. (Ed.A. Cockett et al.) S.C.I. Paris. 1997; 52.
8. Лоран О.Б., Вишневский Е.Л., Вишневский А.Е. Лечение расстройств мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией простаты a-адреноблокаторами. М., 1998.
9. Chapple C. Selective a-adrenoceptor antagonists in benign prostatic hyperplasia: rationale and clinical experience. Eur. Urol. 1996; (29): 129–44.
10. Fitzpatrick J.M., Lynch T.H.. Phytotherapeutic agents in the management of symptomatic benign prostatic hyperplasia. Urol. Cli. North Amer. 1996; 22: 407–1.
11. СивковА.В. Медикаментозная терапия доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Подред. Н.А. Лопаткина. М., 1997; 67–83.
12. Yamaguchi O. Et al. (2009) Clinical guidelines for overactive bladder. Int J Urol 16(2):126-142.
13. Gucchi A. et al 1994. The development of detrusor instability in prostatic obstruction in relation to sequental changes in voiding dynamics. J.Urol, 1994, vol.15, N5, p1342-1344.
14. Nordling j., nielsen K. BPH treatment: urodynamic preoperative assessment and evaluation. Arch. Esp. Urol., 1994, vol.47, N9, p. 838-846.
15. Poru D. et al. Prognostic value of a combination of IPSS, flow rate and residual urine volume compared to pressure-flow studies in the preoperative evaluation of symptomatic BPH. Eur. Urol. , 2002, vol.41, N3, p. 246-249.
16. Bross S. et al. Bladder wall tension with physiological bladder emptying in patients with detrusor hyperactivity and infravesical obstruction. Aktuelle Urol., 2003, vol. 34, N1, p43-47
17. ЧепуровА.К. идр. Роль комбинированного уродинамического исследования в выборе тактики лечения у больных доброкачественной гиперплазией простаты. Мат.3 Всес. Конф. Мужское здоровье, Москва, 2006, с. 125-126.
18. Abrams P.H. Urodynamic results of surgery. In.: Benign prostate hypertrophy HinmannF.Jr, Springer-Verlag, Berlin, 1983, p. 948-956.
19. Akino H. et al, Bladder dysfunction in patients with benign prostatic hyperplasia: relevance of cystometry as a prognostic indicator of the outcome after prostatectomy. Int. J. Urol., 1996, vol.3, N6, p. 441-447.
20. Ameda K. et al. Preoperative cystometric analysis of benign prostatic hyperplasia – special reference to the natural history and postoperative outcomes. Nippon HinyokikaGakkaiZasshi, 1993, vol.84, N2, p. 322-329.
21. Andersen J. et alProstatism III. Detrusor hyperreflexia and residual urine. Clinical and urodynamic aspects and the influence of surgery on the prostate. Scand J. Urol. Nephrol., 1982, vol.16, p. 25-30.
22. Boone T.P. et al.Diagnosis and treatment of urge incontinence. AUA News, 2000, vol.5, N6, p. 9-10.
23. Chai T. et al. Persistently increased voiding frequency despite relief of bladder outlet obstruction. J.Urol., 1999, vol.161, N5, p. 1689-1693.
24. Felsen D. et al. Inducible nitric oxide synthase promotes pathophysiological consequences of experimental bladder outlet obstruction. J.Urol., 2003, vol.169, N4, p. 1569-1572.
25. Kwak T.I. et al. Inhibitory effects of propiverin, atropine and oxybutynin on bladder instability in rats with infravesical obstruction. Brit. J. Urol., 1998, vol.82, N2, p. 272-277.
26. Pandita R.K. et al. A quantitative analysis of purinoreceptor expression in the bladder of patients with symptomatic outlet obstruction. BJU Int., 2001, vol.87, N7, p. 617-622.
27. Riehmann et al. Dog model for studying detrusor instability secondary to acutely induced variable bladder outlet obstruction. Prostate, 1998, vol.34, N3, p. 182-190.
28. Zhou Y. et al. Nitric oxide synthase – Its distribution and alteration in the intramural ganglia of the urinary blader in normal and urethra-obstructed guinea pigs. Ann. Acad. Med. Singapore, 1999, vol.28, N1, p. 49-61.
29. Kudo T. et al. Function and nerve growth factor of the urinary bladder during urethral obstructtion and its relief. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi, 1999, vol.90, N7, p. 651-656.
30. Khan M.A. et al. Up-regulation of ofendothelin receptors and down regulation of nitric oxide synthase in the detrusor of a rabbit model of partial bladder outlet obstruction. Urol. Res., 1999, vol. 27, N6, p. 445-453. 
31. Linder P. et al. Reversibility of detrusor hypertrophy and hyperplasia after removal of invravesical outflow obstruction in the rat. J. Urol., 1988, 140, 642-646.
32. МеерсонФ.З. Общий механиз мадаптации и профилактики. Медицина, 1973.
33. Kuo H.C. Effect of mild bladder outlet obstructtion on rabbit bladder structure and function. J.Formos. Med.Assoc., 1995, 94-9, 551-561.
34. Chul-Kim J. Et al. Changes in detrusor and urinary growth factors according to detrusor function after partial bladder outlet obstruction in the rat. Urology, 2001, 57-2, 371-375.
35. Schroder A. Et al. Effect of bladder outlet obstruction on blood flow of the rabbit bladder. J.Urol., 2001, 165-2, 640-646.
36. Uvelius B. Et al. Collagen content in the rat experimental infravesical outlet obstruction. Urol. Int. 1991, 47-4, 245-249.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ