Ինչ է պարբերական հիվանդությունը: Պարբերական հիվանդության բուժման մասին

Հիվանդության ժառանգման և վտանգների մասին: Պարբերական կամ, ինչպես ժողովուրդն է ասում` «երևանյան» կամ «հայկական հիվանդությունը» դասվում է ժառանգական հիվանդությունների շարքին։

Անգլերեն լեզվով լույս տեսնող գիտական գրականությունում ընդունված է «միջերկրածովյան ընտանեկան տենդ» (familial Mediterranean fever) անվանումը։ Այն պայմանավորված է ընդամենը մեկ գենով։ Նորմալ պայմաններում այդ MEFV գենը պատասխանատու է բորբոքային պրոցեսների կանխման համար, իսկ չգործելու դեպքում այդ հատկությունը վերանում է կամ խիստ թուլանում, ինչի հետևանքով բորբոքումները չեն արգելակվում։ Յուրաքանչյուր գեն մարդու օրգանիզմում ներկայացված է 2 օրինակով (այդ թվում` նաև MEFV-ը), որից մեկը նա ժառանգում է հորից, իսկ մյուսը` մորից։ Եթե այդ երկու օրինակներից մեկը նորմալ լինի, անձը պարբերական հիվանդություն չի ունենա։ Միայն երբ նշված MEFV գենի և հայրական, և մայրական օրինակները փոփոխված են` մուտացիայի ենթարկված, ապա պարբերական հիվանդություն է զարգանում։ Փոփոխված գենը սերնդեսերունդ կարող է փոխանցվել և միշտ հանդիպել «առողջ» գենի հետ, սակայն հիվանդի բարեկամներից ոչ մեկը չտառապի պարբերական հիվանդությամբ։

Հիվանդի քույրերի և եղբայրների մոտ պարբերական հիվանդության առկայության հավանականությունը կազմում է 1։4։ Եթե պարբերական հիվանդություն ունեցողը ամուսնանա երկու MEFV նորմալ գեն ունեցող անձի հետ, ապա նրանց երեխաները պարբերական հիվանդություն չեն ունենա, սակայն կկրեն հիվանդ ծնողի կողմից ժառանգած և փոփոխված` մուտացիայի ենթարկված մեկական MEFV գեն։ Իսկ եթե պարբերական հիվանդություն ունեցողը ամուսնանա առողջ անձի հետ, որն ունի MEFV-ի մեկ փոփոխված գեն, ապա երեխաների մոտ պարբերական հիվանդության ռիսկը կկազմի 1։2։ Եթե ամուսնանան պարբերական հիվանդություն ունեցող երկու անձինք, ապա բոլոր երեխաները նույնպես կունենան պարբերական հիվանդություն։ 
 
Ընդհանրապես ժառանգական հիվանդությունները հազվադեպ են հանդիպում, սակայն հայերի շրջանում պարբերական հիվանդության հաճախականությունը կազմում է մոտավորապես 1-2 տոկոս։ Հիվանդության գրեթե 15% դեպքերում այն սկսվում է ամենածանր բարդությամբ` ամիլոիդոզով։ Մնացած դեպքերում հիվանդության նոպաները կամ հոդային երևույթները տարիներ և տասնամյակներ շարունակ կրկնվում են, իսկ ամիլոիդոզը զարգանում է միայն դրանցից հետո։

Ամիլոիդոզը տարբեր հյուսվածքներում դժվար լուծվող, այսպես կոչված` ամիլոիդ* նյութի կուտակման հետ կապված հիվանդություն է։ Պարբերական հիվանդության ժամանակ ամիլոիդոզը առաջին հերթին ախտահարում է երիկամները։ Սակայն հնարավոր է նաև աղիքների, սրտի, վահանագեղձի ու այլ գեղձերի, և ընդհանրապես ցանկացած այլ օրգանի ախտահարում, ընդ որում, նշված օրգանների ախտահարումը կարող է նախորդել երիկամայինին։

Բացի ամիլոիդոզից, պարբերական հիվանդություն ունեցողները ենթակա են ավելի վաղ սկսվող և արտահայտված աթերոսկլերոզով հիվանդանալուն, քան բնակչությունն ընդհանրապես։ Երիտասարդ տարիքում կոլխիցինով կանխարգելիչ բուժում չստացած անձինք մտնում են սրտի իշեմիկ հիվանդության, այդ թվում` սրտամկանի ինֆարկտի, ինչպես նաև ինսուլտների բարձր ռիսկի խմբի մեջ։ Նշենք, որ պարբերական հիվանդությունը նպաստում է որովայնի խոռոչում կպումների գոյացմանը, որոնց պատճառով հիվանդի օրգանիզմը հակված է լինում, այսպես կոչված` կպումնային հիվանդության, որն արտահայտվում է ժամանակ առ ժամանակ կրկնվող աղիքային անանցանելիությամբ։ Այդ, ինչպես նաև այլ պատճառներով առաջացած կպումների դեպքում կանանց 20%-ը տառապում է լրիվ, իսկ մյուս 20%-ը` մասնակի անպտղությամբ։ Նույնիսկ երբ զույգը ազատ սեռական կյանք է վարում (առանց պաշտպանվելու), կինը կարող է հղիանալ միայն մի քանի տարին մեկ անգամ։

Պարբերական հիվանդության դեպքում բարձր է նաև բորբոքային հիվանդությունների հաճախականությունը։ Ռևմատոլոգիական հիվանդությունները (ռևմատոիդ արթրիտը, համակարգային կարմիր գայլախտը, հանգուցային պանարտերիտը և այլն) պարբերական հիվանդությամբ տառապողների շրջանում հանդիպում են մի քանի անգամից մինչև մի քանի հարյուր անգամ ավելի հաճախ, քան ընդհանուր բնակչության մոտ։ Ստամոքսաաղիքային տրակտի բոլոր հիվանդությունները նույնպես պարբերական հիվանդությամբ տառապողների մոտ հանդիպում են շատ ավելի հաճախ և շատ ավելի ծանր տարբերակներով։ Դա վերաբերում է ինչպես գաստրիտներին, կոլիտներին, այնպես էլ խոցային հիվանդությանը և նույնիսկ համեմատաբար հազվադեպ հանդիպող, այսպես կոչված` աղիքների բորբոքային հիվանդություններին (ոչ սպեցիֆիկ խոցային կոլիտ, Կրոնի հիվանդություն)։

Անհրաժեշտ է նշել, որ այս բոլոր բարդություններից կարելի է խուսափել, եթե ժամանակին սկսվի կոլխիցինով պարբերական հիվանդության կանխարգելիչ բուժումը։ Արդեն սկսված բոլոր բարդությունները, հատկապես երիկամների ամիլոիդոզը, շատ ավելի դժվար է, իսկ երբեմն նույնիսկ անհնարին է բուժել` եթե սկսվում է ուշացումով։ Եվ քանի որ, ինչպես արդեն ասացի, այդ բարդությունները շատ դեպքերում կարող են լինել պարբերական հիվանդության առաջին կլինիկական արտահայտությունը, ուրեմն նպատակահարմար է, որ յուրաքանչյուր հայ որքան հնարավոր է վաղ տարիքում ենթարկվի գենետիկական քննության, որով հնարավոր կլինի բացահայտել պարբերական հիվանդության դեռևս չարտահայտված դեպքերը։ Ցավոք սրտի, այսօր հայտնի հնարավոր 100 մուտացիաներից Հայաստանում (բժշկական գենետիկայի կենտրոն) որոշվում է միայն 12-ը` առավել հաճախ հանդիպողները։ Մնացած դեպքերում տարին 2 անգամ կանոնավոր բժշկական զննումները և հետազոտությունները թույլ կտան ավելի վաղ շրջաններում հայտնաբերել պարբերական հիվանդության բարդությունները։ Նշենք, որ դա հատկապես վերաբերում է երիկամների ամիլոիդոզին, որի ժամանակ հիվանդը ոչ մի ցավ չի զգում. ուստի, եթե պարբերաբար մեզի քննություն չկատարվի, ապա ամիլոիդոզը կարող է կլինիկորեն ախտորոշվել միայն ուշ շրջանում, երբ արմատական բուժումը քիչ արդյունավետ կլինի։

Ինչպես արդեն ասել ենք, պարբերական հիվանդությանը (ՊՀ) բնորոշ են բազմաթիվ, երբեմն նաև ծանր բարդություններ, որոնցից կարելի է խուսափել, եթե ժամանակին սկսվի հիվանդության բուժումը` կոլխիցինի ամենօրյա կանոնավոր կանխարգելիչ կիրառմամբ: Որքան ուշ է սկսվում այն, այնքան հիվանդության բացասական ազդեցությունն օրգանիզմի վրա լինում է ավելի արտահայտված, իսկ շատ դեպքերում` նույնիսկ անդառնալի:

Համաշխարհային փորձը ցույց է տալիս, որ մանկական տարիքից սկսած բուժման շնորհիվ կարելի է հիվանդության հնարավոր բարդությունները կանխել այնպես, որ անձը համարյա չտարբերվի առողջներից` բացառությամբ կոլխիցինի ամենօրյա ընդունման անհրաժեշտությունից:

Կոլխիցինը (Արտադրվում է թաղանթով պատված հաբերի ձևով) պարբերական հիվանդության ժամանակ սկսել են կիրառել անցած դարի 60-ականների վերջից: Հրեա գիտնական Ս. Գոլդինգերն առաջինն էր, որ 1972 թ. նկարագրեց կոլխիցինի դրական ազդեցությունը պարբերական հիվանդության նոպաների վրա: Կոլխիցինաբուժության սկզբնական շրջանում դա հաստատեցին նաև մի շարք այլ հեղինակներ: Նրանք նշում էին, որ կոլխիցինի ընդունումը դադարեցնելուց հետո ՊՀ-ի նոպաները վերսկսվում են: Այդ դեղամիջոցի առաջին մասշտաբային կիրառման արդյունքները հրապարակեցին Դ. Զեմերը և համահեղինակները` 1976 թ.: 

Իսկական հրաշք էր բժշկագիտության մեջ, երբ պարզվեց, որ կոլխիցինը կանխում է ոչ միայն պարբերական հիվանդության նոպաները, այլև նրա ամենածանր բարդությունը՝ ամիլոիդոզը (Ամիլոիդոզը սպիտակուցային փոխանակության խանգարման հետևանքով օրգանների հյուսվածքների, արյունատար անոթների վրա գլոբուլինային սպիտակուցների` ամիլոիդի արտաբջջային կուտակումներից առաջացող սկլերոզի, հյուծման և օրգանների կենսագործունեությունը խաթարող ծանր, անվերադարձելի բարդություն է): Կոլխիցինի կանոնավոր օգտագործման փորձի կուտակման հետ մեկտեղ, նախ` մեկը մյուսի հետևից սկսեցին ի հայտ գալ հաղորդումներ, որոնցում հեղինակները ցույց էին տալիս դեղամիջոցի բարերար ազդեցությունն ամիլոիդոզի ընթացքի վրա, իսկ այնուհետև այդ բարդության կանխման հնարավորությունը:

Սկզբից հետազոտողները նշում էին, որ կոլխիցինի կանոնավոր օգտագործումը իսպառ բացառում է ամիլոիդոզի առաջացումը, սակայն հետագայում, ավելի երկարատև դիտարկումների արդյունքում, նրանք եկան այն եզրակացության, որ մոտավորապես մեկ տոկոսի մոտ այն ի վերջո զարգանում է: Պետք է նշել սակայն, որ այդ հետազոտված հիվանդները հիմնականում սեֆարդիկ (Սեֆարդները հրեաների մի մասն է, որոնք խոսում են իսպաներենին նմանվող լեզվով` սեֆարդերենով: Սերված են Պիրենեյան թերակղզում բնակվող նախնիներից և ներկայումս ապրում են Հյուսիսային Աֆրիկայի երկրներում, Փոքր Ասիայում, Բալկանյան թերակղզում, Իսրայելում) հրեաներն էին, որոնց շրջանում հիվանդության՝ ամիլոիդոզով բարդանալու հավանականությունն ավելի մեծ էր, քան՝ հայերի:

Ներկայումս ամբողջ աշխարհում 35 տարուց ավելի կոլխիցինաբուժություն ստացել են տասնյակհազարավոր մարդիկ, և այդ քանակակազմը չի տարբերվում ընդհանուր բնակչության քանակակազմից՝ մահվան միջին տարիքի կամ որևէ հիվանդության հավանականության առումով: Այնպես որ, մանկական տարիքից կոլխիցին ստացող հիվանդները կարող են համարվել առողջ մարդիկ, որոնք կյանքի ընթացքում պարզապես ստիպված են ամեն օր ընդունել այդ համեմատաբար անվնաս դեղը: 

Ներկայումս մենք որևէ հիմք չունենք շեղվելու բուժման այն սկզբունքներից, որոնցով ամբողջ աշխարհի բժիշկներն առաջնորդվել են անցած տարիների  ընթացքում:

Բուժումը սկսում են ամիլոիդոզը կանխող նվազագույն դեղաչափից՝ օրական 1.0 մգ կոլխիցին պարունակող հաբերի ընդունումից: Պետք է ասել, որ կա հիվանդների մի փոքր խումբ, որոնց նոպաները դադարում են նույնիսկ օրական 0.5 մգ կոլխիցին ընդունելիս, սակայն այդ դեղաչափի երկարատև օգտագործման համաշխարհային փորձը բացակայում է: Այդ դեղաչափը երկարատև օգտագործող մեր ոչ այնքան մեծ թվով հիվանդների շրջանում եղել են ամիլոիդոզով բարդացման եզակի դեպքեր, այդ իսկ պատճառով օրական կոլխիցինի 0.5 մգ դեղաչափը չի կարելի խորհուրդ տալ մշտական օգտագործման համար, ինչպես նաև միայն նոպաների նախանշանները ճնշելու նպատակով: Նախ դա քչերին է հաջողվում և այն էլ ոչ երկարատև, բացի այդ, որն ավելի կարևոր է, նման ‚բուժմամբե ամիլոիդոզի զարգացումը չի կանխվում:

Բուժման առաջին օրերի ընթացքում հնարավոր է լուծ առաջանա, որի արտահայտված լինելու դեպքում կարելի է մի քանի օր դեղաչափն իջեցնել 0,5 մգ-ի, այնուհետև վերադառնալ օրական 1,0 մգ-ին: Բուժման առաջին օրերի, ամիսների, երբեմն նույնիսկ տարիների ընթացքում հնարավոր են պարբերական հիվանդության աուտոիմունային բնույթի բարդությունների առաջացում (մենինգեալ` ուղեղաթաղանթի ախտահարմանը բնորոշ երևույթներ, ավշային հանգույցների մեծացում, հոդաբորբեր, անոթաբորբեր և այլն): Այնպես որ` գլխացավեր, հոդացավեր, ցան, տեսողության վատացում կամ այլ ոչ սովորական գանգատներ առաջանալու դեպքում հիվանդը որքան հնարավոր է շուտ պետք է դիմի բժշկի:

Եթե օրական 1,0 մգ դեղաչափի ֆոնի վրա առաջանում է պարբերական հիվանդության հերթական նոպան, այսինքն` այդ դեղաչափով նոպաները չեն կանխվում, ապա բժիշկը կարող է դեղաչափն ավելացնել` հասցնելով մինչև 1,5 մգ-ի, չսպասելով երկրորդ, երրորդ և հաջորդող նոպաներին: Մեկ նոպան արդեն բավական է, որ հիվանդն ընդմիշտ մոռանա այն դեղաչափը, որի ֆոնի վրա առաջացել է այդ նոպան և բժշկի խորհրդով անցնի ավելի բարձր դեղաչափի ընդունման, իսկ եթե այն կրկնվի, ապա հաջորդ նոպաները կանխելու համար բժիշկը խորհուրդ կտա առաջին իսկ նոպայից հետո անցնել օրական 2,0 մգ կոլխիցինի ընդունման: 

Պետք է ասել, որ հայկական քանակակազմում չափազանց հազվադեպ են հանդիպում օրական 2,0 մգ դեղաչափի ֆոնի վրա նոպաներ ունեցող հիվանդներ, այն դեպքում, երբ սեֆարդիկ հրեաների 1/3-ի մոտ նոպաները կարող են դիտվել նաև այդ առավելագույն դեղաչափի պայմաններում, սակայն նրանց շրջանում կոլխիցինի այդ դեղաչափերի կիրառման պայմաններում նկատվել են ամիլոիդոզի եզակի դեպքեր:

Համաշխարհային մասշտաբով օրական 2,5 մգ դեղաչափի երկարատև կիրառման փորձը շատ քիչ է, ուստի կոլխիցինի օրական 2 մգ դեղաչափին ‚չպատասխանողե հիվանդների շրջանում ավելի բարձր դեղաչափերի կիրառումը կարող է լինել բացառիկ դեպքերում` բժշկի դիտարկման ներքո, քանի որ օրական 2,5 և նույնիսկ 3,0 մգ դեղաչափի ֆոնի վրա որոշ դեպքերում կարող են նկատվել թունավորման երևույթներ: Սա ստիպում է նորից վերադառնալ օրական 2.0 մգ դեղաչափին:

Իհարկե, կոլխիցինաբուժության բոլոր հիմնահարցերը դեռևս լուծված չեն և նշված պարզունակ սխեման ոչ բոլոր դեպքերում է ճիշտ: Այս խնդրին կանդրադառնանք հաջորդ հոդվածում:

(շարունակելի)

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ