Առյուծի կծելու հետևանքով վերին վերջույթի ծավալուն փափուկ հյուսվածքային և մկանային դեֆեկտով հիվանդի վերջույթի վերաանոթավորման հաջողված կլինիկական դեպք

Պլաստիկ և վերականգնողական վիրաբուժության արդիական և բարդ խնդիրներից է շարունակում մնալ գիշատիչ կենդանիների կողմից հասցված` կծած-պատռած վերքերի, փափուկ հյուսվածքային դեֆեկտների վիրահատական և հետվիրահատական բուժման ընթացքը, առանձնահատկությունները և տակտիկան: Համալսարանական թիվ 1 կլինիկական հիվանդանոցի Պլաստիկ վիրաբուժության և միկրովիրաբուժության բաժանմունքում 1996-2016 թթ. ընթացքում կենդանիների կողմից ստացված վնասվածքներով հետազոտվել և համապատասխան բուժում են ստացել 15 (գայլի կողմից – 4 հիվանդ, արջի - 7, առյուծի - 3, լուսանի- 2, ձիու - 2 և այլն) և ավելի հիվանդներ:

Ձեր ուշադրությանն ենք ներկայացնում առյուծի կողմից վերին վերջույթի կծած-պատռած վերքեր վնասվածքով հիվանդի կլինիկական դեպք:

29.10.2015 թ., ժ. 15:55-ին, քաղաքացի Վ. Գ. շտապ օգնության մեքենայով տեղափոխվել է Համալսարանական թիվ 1 կլինիկական հիվանդանոց, գանգատվելով ձախ վերին վերջույթի վերքերի, ցավերի և արյունահոսության առկայությունից: Ըստ հիվանդի խոսքերի, վերոնշյալ վնասվածքը ստացել էր Երևանի Կենդանաբանական այգում` առյուծին խնամելիս(կեր տալուց): Անամնեզի և կլինիկական հետազոտությունների արդյունքում դրվել էր հետևյալ ախտորոշումը` ձախ վերին վերջույթի կծած-պատռած վերքեր, մկանների և փափուկ հյուսվածքների դեֆեկտ, վերին վերջույթի իշեմիա, անբավարար արյունամատակարարում, տրավմատիկ շոկ:  Ընդունման պահին հիվանդի ընդհանուր վիճակը հարաբերական ծանր էր, պայմանավորված ստացած վնասվածքով, ճնշումը` 90/60 մմ.սս., պուլսը 100 զ/ր, գիտակցությունը պահպանված էր:

Արտաքին զննման ժամանակ առկա էր ձախ բազկի միջին 1/3-ից մինչև նախաբազկի ստորին 1/3, ափային և թիկնային մակերեսներով պատռած վերքեր (նկար 1), բազկի երկգլուխ և բազկային մկանների դեֆեկտ, մերկացած նյարդ-անոթային խրձերով, նկար 2, 3: Արյունամատակարարումը բացակայում էր, պուլսը ճաճանչային և ծղիկային զարկերակների վրա չէր շոշափվում: Զգացողությունը խանգարված էր: 
 

Ընդհանուր անզգայացման տակ 29.10.2015թ., ժ.16:20-ին կատարվել է վիրահատություն` Վ.ԱՎՄ, ֆասցիոտոմիա, զարկերակի անցանելիության վերականգնում, մկանների կար, մաշկի կար:

Կատարվել է վերքերի պուլս լավաժ (մոտ 6լ NaCl 0,9%/Betadine խառնուրդով), ԱՎՄ, մակերեսային և խորանիստ փակեղների հատում, նյարդ-անոթային խրձի ռևիզիա: Բազկի մակարդակին բազկային զարկերակը մոտ 10 սմ թրոմբված էր մինչ բազկի վ/3, պուլսը բիֆուրկացիայի մակարդակում բացակայում էր: Միջնակ և ծղիկային նյարդերի ամբողջականության խախտում չէր հայտնաբերվել: Սակայն վերջիններս ենթարկված էին արյունազեղման և իմբիբիցիայի: Վնասված խորանիստ բազկային երակի վրա դրվել է կար, պրոլեն 3.0 թելով: Բազկային զարկերակի առաջային պատին` բիֆուրկացիայից վեր, կատարվել է կտրվածք կես զարկերակի չափով և անցկացվել է N5 Ֆոգարտիի կաթետր: Վերջինս անցկացվել է մինչ ծղիկային զարկերակի սկսվող հատվածը, ներարկվել է 5000 միավոր հեպարին և NaCl 0.9% լուծույթի խառնուրդ: Զարկերակի անցանելիությունը վերականգնվել է: Այնուհետև Ֆոգարտիի կաթետրը անցկացվել է նաև դիստալ ուղղությամբ և վերականգնվել անցանելիությունը: Զարկերակի կտրված հատվածը կարվել է պրոլեն 7.0 թելով: Վնասված մկանների եզրերը հնարավորինս մոտեցվել են և կարվել վիկրիլ 4.0 թելով: Մաշկը կարվել է հազվակի հանգուցակարերի միջոցով: Վերջույթը ֆիքսվել է թույլ ծալված վիճակում շինայի օգնությամբ: Վիրահատության ավարտին վերջույթի արյունամատակարարումը վերականգնվեց: Առկա էր պուլսացիա ծղիկային և ճաճանչային զարկերակներին: Վիրահատությունից հետո հիվանդի ընդհանուր վիճակը հարաբերականորեն ծանր էր, հիվանդը տեղափոխվեց վերակենդանացման բաժանմունք:

Ստացիոնար բուժման ողջ ընթացքում վերքից պարբերաբար կատարվել էր ցանքս բակտերիոլոգիական քննության համար: Ինչպես գրականությունից հայտնի է, կատվազգիների ընտանիքի ամենամեծ ներկայացուցչի` Սիբիրյան վագրի կողմից, վնասվածք ստացած 35 հիվանդների վերքային ինֆեկցիայի հարուցիչների մեջ գերակշռում էին P. multocida և B. zoohelcum: Ցանքսի պատասխաններ`

1. 01-07.11 Ցանքս բազկի վ/3 ` Pseudomonas spp., Enterobacter spp.– Cefepime, Fosfomycin +
2. 01- 07.11 Ցանքս բազկի մ/3` Pseudomonas spp. – Amikacin, Kanamycin +
3. 01-07.11 Ցանքս նախաբազկից` Staphylococcus Coagualase Positive – Amikacin, Amoxycillin/clavulanic acid, Gentamicin, Imipenem, Meropenem, Nitrofurantoin ++. Metronidazole, Levofloxacin +
4. 18-20.11 Ցանքս (թարախ)` Enterobacter spp. – Gentamicin, Levofloxacin +

Հետվիրահատական ամբողջ ընթացքում կատարվել է վերքի մշակում հակասեպտիկ լուծույթներով 24ժ ինտերվալներով:
Հետվիրահատական շրջանում հիվանդին կատարվել է հակակատաղության շիճուկի ներարկում 1, 3, 7, 14, 30 և 90 օրերին և հակափայտացման անատոքսին` 1 օրը:

Հետվիրահատական շրջանում հիվանդի մոտ առկա էր մատների, դաստակի, նախաբազկի ակտիվ ծալման ֆունկցիայի, ինչպես նաև մատների և դաստակի զգացողության խանգարում: Այդ իսկ պատճառով կատարվել է ԷՆՄԳ հետազոտություն վիրահատությունից 1 ամիս անց:

ԷՆՄԳ 1 ամիս անց`

1. Ձախ միջնակ և ծղիկային նյարդերով հաղորդականություն չի գրանցվել:
2. Ասեղային ԷՄԳ դեպքում APB sin, m ADM sin- դեներվացիա +2: ՇՄ բացակայում է:
3. M EDC sin- մինիմալ դեներվացիա, ՇՄ-ի գրանցում չափավոր քանակով:

Ելնելով ԷՆՄԳ-ի տվյալներից, որոշվել էր կատարել ինտենսիվ ֆիզիոթերապիա, ներառելով հնարավոր ողջ բուժական պրոցեդուրաները, քանի որ միջնակ և ծղիկային նյարդերի անատոմիական ամբողջականության խախտում չկար:
 

Հիվանդի ընդհանուր վիճակի, վերքի մաքրման և գրանուլյացիոն հյուսվածքի ձևավորումից (նկար 4)  հետո կատարվել է երկրորդ վիրահատություն` Աուտոդերմոպլաստիկա ՓՄՏ –ի միջոցով:

30.11.2015 թ., ժ. 12:50: Ընդհանուր անզգայացման տակ, կատարվել է ձախ վերին վերջույթի արմնկային, հետարմնկային, բազկի վ/3, նախաբազկի շրջանի վերքերի եզրերի թարմեցում, նշտարով թարմեցվել են գրանուլյացիոն հյուսվածքը: Այնուհետև էլեկտրական մաշկահատի (դերմատոմ) միջոցով աջ ազդրի վ/3-ի առաջային մակերեսից վերցվել են երկու փեղեքված մաշկային տրանսպլանտատներ 5x10 սմ չափերի: Վերջիններիս համապատասխան մշակումից հետո (meshing), փակվել են ռեցիպիենտ շրջանի մաշկային դեֆեկտները: Հետվիրահատական շրջանը ընթացել է հարթ, առանց բարդությունների, նկար 5, 6:
       

Ֆիզիոթերապևտիկ բուժման արդյունքում մատների և դաստակի ակտիվ ծալումը վերականգնվել է: Նախաբազկի ակտիվ ծալումը խիստ սահմանափակ է պայմանավորված բազկի առաջային խմբի մկանային ծավալուն դեֆեկտով, որը հետագայում նախատեսում է կատարել վերջիններիս լրացում ազատ կամ ոչ ազատ  անոթավորված մկանային լաթերի միջոցով:
ԷՆՄԳ 6 ամիս անց`

1. Ձախ միջնակ և ծղիկային նյարդերի շարժողական հատվածներից գրանցվում է հաղորդականություն M-պատասխանի ցածր ամպլիտուդայով:
2. Ձախ միջնակ և ծղիկային նյարդերի զգացող ՇՄ չեն գրանցվել:
3. Ձախ ճաճանչային նյարդից գրանցվում են ցածր ամպլիտուդային M-պատասխան:
4. Ասեղային ԷՄԳ-ի դեպքում M APB sin, m ADM sin- դեներվացիա +1: Գրանցվում են ռեիններվացիոն ՇՄՊ չափավոր քանակով:
5. M EDC sin- գրանցվում են ՇՄ զգալի քանակով:

Առկա է դրական դինամիկա:

Եզրակացություն

Վերքերը, որոնք հասցվել են գիշատիչ կենդանիների կողմից, ոչ հազվադեպ ընթանում են բարդությամբ` տեղային ինֆեկցիայի զարգացմամբ: Վերջինս էլ կարող է համատարած բնույթ ստանալ: Այդ կապակցությամբ վերքի վիրաբուժական մշակման, կատաղության և փայտացման կանխարգելման հետ մեկ տեղ, հիվանդների բուժման համար կարևոր նշանակություն է տրվում հակամանրէային թերապիային և դեֆեկտների ադեկվատ և պատեհ ժամանակ փակմանը:

CASE OF REVASCULARIZATION OF UPPER EXTREMITY WITH EXTENSIVE SOFT TISSUE AND MUSCLE DEFECTS CAUSED BY THE BITE OF A LION
Yaghjyan G.V., Asatryan T.H., Akunts D.V.
Center of Plastic Reconstructive Surgery and Microsurgery University Hospital Clinic No 1

Wounds caused by mammals are often complicated by local infections and may acquire generalized characteristics.  Surgical wound debridement and prevention of Rabies and Tetanus carry great importance in the treatment of patients; antibacterial therapy and adequate defect closure are two methods in which these can be achieved. We present a case of successful revascularization of a damaged upper limb caused by the bite of a lion. The limb presented with a bitten- lacerated wound, defect of soft tissue and muscles, ischemia, impaired blood supply, and traumatic shock.

СЛУЧАЙ УСПЕШНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ У БОЛЬНОГО С ОБШИРНЫМ ДЕФЕКТОМ МЯГИХ ТКАНЕЙ И МЫШЦ ПОСЛЕ УКУСА ЛЬВА
Ягджян Г.В., Асатрян Т.Г., Акунц Д.В.

Центр Пластической Реконструктивной Хирургии и Микрохирургии Университетской Клинической Больницы  No 1
Раны, нанесенные укусами млекопитающих (РУМ) нередко осложняются местными инфекциями, которые могут приобретать генерализованный характер. В этой связи наряду с хиругической օбработкой раны и профилактикой столбняка и бешенства немаловажное значение в лечении пациентов придается антибактериальной терапии и своевременному и адекватному замещению дефектов при их наличии.  Мы представляем случай успешной реваскуляризации верхней конечности после укушенно- рванных ран верхней конечности, дефект мышц и мягких тканей, ишемии верхней конечности, недостаточности артериального кровотока, травматическего шока, полученных от укуса льва.

Գրականություն

1. Weiss H, Friedman D, Cohen J Incidence of dog bite injuries treated in emergency departments. JAMA 1998; 279:51-3.
2. Goldstein E. Bite wounds and infection. Clin Infect Dis 1992; 14:633-40.
3. Smith P, Meadowcroft A, May D. Treatin mammalian bite wounds. J Clin Pharm Ther 2000; 25:85-99.
4. Talan D, Citron D, Abrahamian F et al. Bacteriologic analysis of infected dog and cat bites. N Engl J Med 1999; 340:85.
5. Isotalo PA, Edgar D. Toye B. Polymicrobial tenosynovitis with Posteurella multocida and other gram negative bacilli after a Siberian tiger bite. J Clin Path 2000; 53:871-2. 126:65-7
6. Paul K, Patel S. Eikinella corrodens infections in children and adolescents: case reports and review of the literature. Clin Infect Dis 2001; 33:54-61.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ