Случай лечения ранней спаечной кишечной непроходимости лапароскопическим методом

Развитие абдоминальной хирургии неизбежно сопровождается  ростом частоты послеоперационных осложнений [1,4,8,12]. Как следствие постоянно растущего количества операций, доля острой спаечной кишечной непроходимости(ОСКН) в настоящее время составляет 87,6% от всех видов илеуса [5,6,11]. По данным ряда авторов, 1% всех больных, оперированных на органах брюшной полости, ежегодно находятся на лечении со спаечной болезнью. Внутрибрюшные сращения после операций на органах брюшной полости возникают в 80-90% случаев, а число заболеваний на фоне спаек достигает 12-64%. Частота развития рецидива острой спаечной непроходи-мости кишечника достигает 30-69%, повторные операции усугубляют состояние пациентов и приводят к летальным исходам в 13-55% случаев. У значительного количества пациентов комплекс консервативных мероприятий позволяет восстановить пассаж по кишечнику. Добиться стойкой ремиссии заболевания с помощью терапевтических мер зачастую не представляется возможным. Рецидивы ОСКН, возникающие у 36% пациентов, перенесших традиционный адгезиолизис, заставляют искать принципиально новые подходы к решению этой проблемы [2,3,7,16]. В эпоху малоинвазивных технологий и современных средств профилактики образования спаек взгляды на лечение больных спаечной болезнью брюшной полости, осложненной ОСКН , претерпели значительные изменения [3]. Чаще спаечная кишечная непроходимость встречается после аппендектомии. При обследовании брюшной полости после аппендектомии, выполненной из доступа Мак-Бурнея – Волковича – Дьяконова по поводу неосложненного аппендицита, признаков спаечного процесса не определяется у 10% больных. В остальных наблюдениях наиболее частыми участниками внутрибрюшной адгезии бывают сращения большого сальника с послеоперационным рубцом на брюшной стенке (53,3%), со слепой кишкой (33,3%), пленчатые спайки в правом боковом канале (45,3%). Сращения в области терминального отдела подвздошной кишки, способные стать причиной острой спаечной кишечной непроходимости после аппендэктомии, встречаются в среднем у 14% пациентов [2]. Перспективным направлением в лечении ОСКН представляется применение малоинвазивных методов – лапароскопии, а в профилактике её рецидивов – применение современных противоспаечных барьерных средств [10,13,14,15,16].

Представляем наш первый опыт разрешения ранней спаечной кишеч-ной непроходимотси лапароскопическим методом и применеия с целью профилактики противоспаечного жидкого барьерного средства “Адепт” (4% раствор икодекстрина).

Больная О.А., 21 года, 25.02.2009г. поступила во 2-ое хирургическое отделение МЦ “Армения” с диагнозом “Острый аппендицит. Диффузный перитонит”. Больная не переносила ранее операций на брюшной полости, воспалений органов малого таза в анамнезе не отмечала. Диагноз был подтвержден, больная оперирована под эндотрахеальным наркозом, произведены нижнесрединная лапаротомия, аппендэктомия, дренирование брюшной полости. Послеоперационный период протекал гладко, дренаж удален на 2-ие сутки, рана зажила первичным натяжением. Больная была выписана с выздоровлением. На 12-е сутки после операции (09.03.2009) у больной появились периодические схваткообразные боли в животе, которые в течении 2-х дней нарастали по силе, участились, появились тошнота, рвота желудочным, потом желчным содержимым, задержка стула и газов. Больная обратилась в клинику 12.03.2009г., повторно была госпитализирована во 2-ое хирургическое отделение. Объективным исследованием у больной обнаружены вздутие живота, поверхностная пальпация выявляла напряжение брюшной стенки в нижней половине живота, там же глубокая пальпация была болезненна. Обзорное рентгенологическое исследование (12.03.2009, 1200) брюшной полости выявило тонкокишечные арки. Сонографическое исследование выявило метеоризм, расширение петель кишок, небольшое количество жидкости в малом тазу. Был проведен назогастральный зонд, произведена эвакуация содержимого желудка. Произведены очистительные клизмы. Больная получала инфузионную терапию, спазмолитики. Субъективное состояние больной улучшилось, спастические боли прошли. Начато рентгенконтрастное исследование пищеварительного тракта (12.03.2009., 1700), через 7 и 12 часов произведены динамические наблюдения, обнаружено скопление контрастного вещества в петлях тонкого кишечника, контрастирования слепой кишки не наступило.

Больная была оперирована под эндотрахеальным наркозом, произве-дена лапароскопия. На 3 см ниже мечевидного отростка грудины произведен разрез по средней линии длиной 2 см, вскрыта брюшная полость, проведен 10мм троакар, через который проведен лапароскоп 450, осмотрена брюшная полость. Обнаружены спайки большого сальника и петель тонких кишок с раной брюшной стенки, вздутие петель тонких кишок в левой половине брюшной полости и в малом тазу, спавшиеся петли тонких кишок в правой подвздошной области. Проведены 5мм 2 троакара в правой и левой мезогастральных областях, через которые проведены атравматические зажи-мы Endo Clinch II, произведена ревизия брюшной полости. Ножницами с монополярной коагуляцией отделены сальник и петли кишок от передней брюшной стенки. Ревизия тонкой кишки начата со спавшихся петель, которые при непроходимости являются ориентиром для ревизии. Атравма-тическими зажимами последовательно ревизована подвздошная кишка, обнаружено сдавление тонкой кишки спайкой (обтурационная непроходи-мость) на расстоянии 50см проксимальнее от илеоцекального угла. Спайка коагулирована биполярной коагуляцией и пересечена. Дальнейшая ревизия тонкой кишки не обнаружила препятствий. С целью профилактики дальнейшего спайкообразования и рецидива спаечной кишечной непроходимости было применено противоспаечное средство – жидкий барьер “Адепт” (4% раствор икодекстрина). В течении операции брюшная полость периодически промывалась раствором, с этой целью применен 500мл раствора. В конце операции в брюшную полость введен 1000мл раствора. В малый таз подведен дренаж, который был закрыт для предотвращения вытекания противоспаечного барьера. В течении 24 часов после операции дренаж периодически открывался для контроля за характером содержимого брюшной полости, после чего дренаж оставили открытым. Послеоперационный период протекал гладко, лихорадки не наблюдалось, функция кишечника восстановилась на 2-е сутки после операции. Дренаж удален через 48 часов, швы сняты на 6-ие сутки после операции, раны зажили первичным натяжением. Больная находилась под наблюдением лечащих врачей, жалоб не отмечает, общее состояние удовлетворительное.

Литература

1. Апоян В.Т., Акопян В.М. и др. Об острой кишечной непроходимости. В кн.: Актуальные вопросы клинической медицины. Ереван, 1995, стр. 232-235
2. Бебуришвили А.Г., Михин И.В. и др. Лапароскопические операции при спаечной болезни. Вестник хирургии, 2006, том 165, 1, стр 55-59
3. Бебуришвили А.Г., Михин И.В. и др. Современные противоспаечные барьерные средства в профилактике рецидивов острой спаечной кишечной непроходимости. Хирургическая эндоскопия, 2005, 19, 790-792
4. Геворгян И.Х. Послеоперационная спаечная непроходимость кишечника, ее распознавание, лечение и профилактика. Ереван, 1990, 106 стр.
5. Женческий Р.А. Лечение спаечной болезни. Хирургия, 1988, 12, стр. 63-68
6. Женческий Р.А. Спаечная болезнь. Москва, “Медицина”, 1989, 192 стр.
7. Кригер А.Г.. Диагностика и лечение острой спаечной тонкокишечной непроходимости. Хирургия, 2005, 7, стр. 25-29
8. Минаев С.В., Немилова Т.К., Кнорринг Г.Я. Полиферментная терапия в профилактике спаечного процесса в брюшной полости у детей. Вестник Хирургии, 2006, том 165,1,стр.49-54 
9. Мирингоф А.Л., Новиков В.В. и др. Новый подход к профилактике и лечению послеоперационного спайкообразования. Эндоскопическая хирургия, 2007, том 13, 6, 34-35
10. Alain J.M.Audebert, Victor Gomel. Role of microlaparoscopy in the diagnosis of peritoneal and visceral adhesions and in the prevention of bowel injury associated with blind trocar insertion. Fertility and sterility, March 2000, Vol. 73, Suppl. 3, 631-635
11. Alatas E., Gunal O. et all. Octreotide prevents postoperative adhesion formation by suppressing peritoneal myeloperoxidase activity. Hepatogastroenterology. 2000 Jul-Aug. 47 /34/. 1034-1036
12. Attard Jo-Anne p., MacLean A.R. Adhesive small bowel obstruction: epidemiology, biology and prevention. Can. J. surg., August 2007, Vol. 50, No. 4, 291-300
13. Durgakeri P.U., Kaska M. Post-operative intraperitoneal adhesion prevention-the recent knowledge. Rozhl Chir. 2006 June, 85 (6), 286-289
14. Ezberci F. et all. Intraperiponeal Tenoxicam to prevent abdominal adhesion formation in a rat peritonitis model. Surgery today, 2006, 36, 361-366
15. Fazio V.W., Cohen Z. et all. Reduction in adhesive small-bowel obstruction by Seprafilm adhesion barrier after intestinal resection. Diseases of the Colon and Rectum, 2006, 49, 1-11
16. Gutt C.N., Oniu T. et all. Fewer adhesions after laparascopic surgery. Surgical endoscopy and other interventional techniques. 2004, 18, 898-906

Вопросы, ответы, комментарии