Количественная оценка показателей качества жизни у больных эпилепсией в армении

Введение

Эпилепсия является одним из наиболее часто встречающихся хронических неврологических заболеваний. По данным различных исследований распространенность составляет от 4 до 10 на 1000 населения [3,8]. Заболевание проявляется пароксиз-мальной гиперсинхронной корковой активностью в виде различных эпилептических приступов, воз-никающих внезапно, стереотипно и сопровождающихся разной степени нарушением сознания. Необходимость ежедневного приема противосудорожных лекарств, боязнь развития припадка в обществе, страх стигмы неизлечимого больного приводят к существенному снижению качества жизни.

Развитие современной медицины сегодня неиз-бежно поднимает вопрос не только о результате лечения, но и качестве жизни. Определение качества жизни (КЖ) представляет самостоятельную проблему. По определению A. Bowling КЖ - это комплекс взаимодействующих объективных и субъективных параметров [2].

Под КЖ можно понимать общее благосостояние и ежедневную активность индивидуума. Как отмечает в своем обзоре один из основоположников данного направления современной эпилептологии Gus Baker (2001), существует множество других определений: эмоциональный ответ индивидуума на сложившуюся в его жизни ситуацию, или расхождение между ожиданиями и действительностью, или способность соответствовать персональным требованиям [1].

Основным стремлением пациентов с эпилепсией является не только уменьшение симптомов, но и нормализация жизни, несмотря на проблемы возни-кающие из-за эпилепсии и ее лечения. Для большинства пациентов эти проблемы решаются достаточно успешно, однако если полностью контролировать симптомы эпилепсии не удается, ограничения ежедневной активности делают нормализацию качества жизни очень трудным или даже неразрешимым вопросом.

В медицине широко используется понятие “качества жизни, связанного со здоровьем” (КЖСЗ) (от англ. health-related quality of life, HRQOL), которое включает в себя физическое, психическое и социальное здоровье. Вопросы КЖСЗ особенно важны в случае с хроническими заболеваниями, такими как эпилепсия, при которых психические и социальные проблемы выступают далеко за пределы обычного спектра симптомов заболевания [6].

Опыт показывает, что существует частая диссо-циация между ожиданиями лечащего врача и пациента. Низкая корреляция между оценкой КЖ врачом и пациентом связаны с различными критериями оценки. Так, при эпилепсии, для врача основными критериями оценки исхода лечения традиционно являются частота приступов и побочные эффекты антиэпилептических препаратов (АЭП), а для пациента - количество факторов значительно больше. Именно здесь важную и дополняющую роль играют средства оценки КЖСЗ. Использование шкал оценки качества жизни стало все чаще встречающейся практикой в ходе клинических испытаний АЭП, неэкспериментальных изучений по исходу лечения, анализах полезности затрат и исследованиях по качеству ухода [4].

Эпилепсия, как и другие хронические состояния, поражающие головной мозг (рассеянный склероз, инсульт, болезнь Паркинсона, мигрень и деменции), связана с большей встречаемостью психических нарушений. Большинство исследований показывает, что до 50% больных эпилепсией имеют психиатрическую патологию, преимущественно в виде дистимических, панических и психотических расстройств. Согласно результатам многих исследований, наиболее распро-страненным психическим нарушением при эпилепсии является депрессия [5].

Данный вопрос актуален для Армении, т.к. эпи-лепсия достаточно распространена в нашей стране, и ее психоэмоциональные и психометрические показатели не изучены, а также имеются характерные особенности внутриэтнического отношения к данной патологии.

Цель исследования

Основной целью данного исследования явилась оценка основных показателей качества жизни, де-прессии и тревоги у больных эпилепсией в Армении при помощи ратифицированных (валидированных) генерических и болезнеспецифических опросников для количественной оценки качества жизни и шкал оценки дистимических расстройств.

В исследование были включены следующие группы участников: 1) больные эпилепсией, обра-щавшиеся в Армянский Республиканский Эпилеп-тологический Центр МЦ “Эребуни” (далее - группа Эпилепсия); 2) субъективно здоровые респонденты - не имеющие каких-либо существенных жалоб на здоровье и хронического заболевания в анамнезе (далее - группа Контроль) 3) больные артериальной гипертензией, обращавшиеся в приемное отделение НИИ Кардиологии (далее - группа Артериальная ги-пертензия); 4) больные ревматоидным артритом, обращавшиеся в отделение ревматологии НИИ Кардиологии (далее - группа Ревматоидный артрит);

Группа Эпилепсия: пациенты в возрасте 18 лет и старше, посещающие Армянский Республиканский Эпилептологический Центр (АРЭЦ), с установленным диагнозом эпилепсии были включены в исследование после того, как были информированы о проводимом исследовании, его целях и задачах.

Критериями включения в группу Эпилепсия являлись: а) диагноз активной эпилепсии, поставленный согласно Международным классификациям эпилептических приступов и синдромов Международной лиги по борьбе с эпилепсией (^АЕ 1981, 1989): анамнестические данные (два спонтанных приступа в анамнезе); клиническая картина заболевания (ха-рактерные паттерны припадков, длительность, время возникновения); данные ЭЭГ исследования (базовая ЭЭГ, ЭЭГ-видеомониторирование), а также по не-обходимости данные КТ и МРТ; б) возраст 18 лет и старше; в) длительность заболевания 6 мес и более; г) при длительном течении, наличие приступов в течение предыдущих 2 лет.

Критериями исключения из группы Эпилепсия являлись: а) неспособность адекватно читать или по-нимать смысл вопросов, заполнять опросники незави-симо от других (клинически определяемая когнитивная дисфункция); б) реактивные припадки; в) наличие в паттерне заболевания также и психогенных неэпи-лептических припадков; г) наличие в анамнезе недавнего (менее 1 года) хирургического вмешательства на ЦНС или хирургического лечения эпилепсии; д) на-личие другого неврологического, психического или соматического хронического заболевания, способного серьезно повлиять на ожидаемые результаты.

Группа Контроль. Критериями включения в контрольную группу являлись: а) участники от 18 лет и старше; б) участник считает, что он здоров и не предъявляет каких-либо жалоб, позволяющих заподозрить у него серьезную медицинскую патологию.

Группа Артериальная гипертензия. Критериями включения в данную группу являлись: а) диагноз артериальной гипертензии, поставленный согласно Классификации европейского общества по изучению артериальной гипертензии и европейского общества кардиологии (ESH/ESC2007); б) длительность заболевания 6 мес и более; в) отсутствие другого неврологического, психического или соматического хронического заболевания, способного серьезно по-влиять на ожидаемые результаты.

Группа Ревматоидный артрит. Критериями включения в данную группу являлись: а) диагноз ревматоидного артрита, поставленный согласно лабораторно-клиническим данным; б) длительность заболевания 6 мес и более; в) отсутствие другого не-врологического, психического или соматического хронического заболевания, способного серьезно повлиять на ожидаемые результаты.

В группах Ревматоидный артрит и Артериальная гипертензия у больных не должно было быть грубой дезабилитации и включались больные с сохранной социальной активностью, сходной с таковой в группе Эпилепсия.

В группе Эпилепсия больными заполнялись следующие опросники (инструменты): генерический опросник RAND (SF)-36, болезнеспецифический опросник QOLIE-89, шкала Гамильтона для оценки депрессии (HAM-D), шкала Гамильтона для оценки тревоги (HAM-A). Суммарная длительность тестирования одного больного (не учитывая возможные перерывы между заполнением опросников) в среднем составляла 40-45 мин.

В группу Контроль были включены субъективно здоровые участники различного возраста и профессий, заполнявшие только опросник RAND SF-36 (длительность заполнения в среднем 5 мин).

В группах Артериальная гипертензия и Ревматоидный артрит больными заполнялись следующие опросники (инструменты): генерический опросник RAND SF-36, шкала Гамильтона (HAM-D) для оценки депрессии, шкала Гамильтона (HAM-A) для оценки тревоги. Суммарная длительность тестирования одного больного артериальной гипертензией (не учитывая возможные перерывы между заполнением опросников) в среднем составляла 15-25 мин.

Амбулаторный бланк исследования. В карте имеется информация о демографичиских данных па-циента, клинические параметры (виды приступов, их паттерн, частота за последний год и месяц, время начала заболевания), данные по проводимому лечению и его эффективности, анамнестические данные, наследственность, описание неврологического статуса. Также заполняются данные ЭЭГ, КТ и МРТ, этиоло-гический (идиопатическая или симптоматическая эпилепсия) и синдромальный диагноз (при наличии достаточных данных). Амбулаторный бланк уже по ходу исследования послужил основой для амбулаторной карты АРЭЦ.

Опросник RAND SF-36 (Short Form-36). Опросник RAND SF-36 был переведен на армянский язык, адаптирован и валидирован со стороны Center for Health Services Research and Development (CHSR) Американского Университета Армении в 2001 г. (IQOLA SF-36 Armenian Standard Version 1.0) [19]. Мы получили разрешение на использование опросника в данном исследовании от компании-владельца авторских прав - RAND и CHSR Американского Уни-верситета Армении. Опросник содержит 36 вопросов по различным основным аспектам общего КЖСЗ (поэтому называется генерическим), которые группируются в соответствующие подгруппы исходя из сферы КЖСЗ. Опросник состоит из 8 основных подгрупп (доменов), относящихся к: 1) физической функции (10 пунктов), 2) ограничениям из-за физического здоровья (4 пункта), 3) ограничениям из-за эмоционального здоровья (3 пункта), 4) утомляемости (4 пункта). 5) эмоциональному благополучию (5 пунктов), 6) социальной активности (2 пункта), 7) ощущению боли (2 пункта) и 8) общему здоровью (5 пунктов). Ответы опросника пересчитываются по 100-бальной системе согласно специальной инструкции, прилагаемой к опроснику (чем выше баллы, тем лучше КЖСЗ). При исследовании КЖСЗ опросником RAND SF-36 подсчитываются баллы по отдельным доменам, которые в дальнейшем могут сравниваться.

Опросник QOLIE-89 (Quality Of Life In Epilepsy). Опросник QOLIE-89 состоит из 89 пунктов и включает в себя пункты из опросника ESI-55. Основой для данного инструмента служит опросник RAND SF-36, а остальные пункты являются специфическими для эпилепсии. Опросник относительно прост в запол-нении. В составе опросника выделяют 17 различных доменов (в скобках указано количество пунктов): 1) восприятие собственного здоровья (6); 2) общее КЖ (2);3) физическая функция (10); 4) ограничения из- за физического здоровья (5); 5) ограничения из-за эмоционального здоровья (5); 6) ощущение боли (2); 7) функция социальной активности - работа, вождение машины, социальная интеграция (11); 8) утомляемость (4); 9) эмоциональное благополучие (5); 10) внимание/концентрация (6); 11) разочарованность собственным здоровьем (2); 12) опасение развития очередного приступа (5); 13) проблемы с паматью (6); 14) проблемы с речью (5); 15) эффекты лекарств

(3);16) поддержка общества (4); 17) изоляция от об-щества (2). Отдельные домены и общие баллы КЖСЗ оцениваются также по 100-бальной системе.

Шкала Гамильтона для оценки депрессии, HAM-D (Hamilton Depression Rating Scale). Эта шкала является одним из самых широко используемых средств качественно-количественной оценки выраженности депрессии. Она заполняется самим исследующим на основании интервью с пациентом. Шкала содержит 21 пункт, которые относятся к различным симптомам депрессии и их выраженности у пациента и оцениваются от 0 (отсутствуют) до 4 (наиболее выражены). Полученные баллы суммируются и группируются по следующей градации: 10-16 -легкая депрессия, 17-27 - умеренная депрессия, 28 и выше - выраженная депрессия.

Шкала Гамильтона для оценки тревоги, HAM-A (Hamilton Anxiety Rating Scale). Также часто используемая шкала качественно-количественной оценки выраженности тревоги. Она заполняется самим ис-следующим на основании интервью с пациентом. Шкала содержит 14 пунктов, которые относятся к различным симптомам тревоги и их выраженности у пациента и оцениваются от 0 (отсутствуют) до 4 (наиболее выражены). Полученные баллы суммируются и группируются по следующей градации: 1824 - легкая тревога, 25-30 - умеренная тревога, 31 и выше - выраженная тревога.

Для статистической обработки данных мы ис-пользовали программу SPSS ver. 14.0 для Windows и Microsoft Excel 2003. Статистически достоверным было принято значение p < 0,05. Для сравнения показателей опросников КЖСЗ между группами был определен критерий t Стюдента. Сравнения качественных показателей произведены с определением критерия z. Корреляционный анализ между показателями КЖСЗ и шкал Гамильтона, а также с данными по частоте припадков произведен по методу Спирмэна.

Результаты и обсуждение

Главные демографические и клинические ха-рактеристики исследованных групп представлены в таблице 1.

Как видим из таблицы 1 в группе Эпилепсия соотношение полов практически равное. По диагнозу группа подразделяется на подгруппы пациентов с парциальной эпилепсией и генерализованной, из которых превалирует первая. В таблице представлены данные по частоте эпилептических припадков за предыдущий год в виде 4 подгрупп. В нашем ис-следовании больше пациентов с высокой частотой припадков, сопровождающихся нарушением сознания (59 пациентов из 71). В группе Контроль, как и ожидалось, получены наиболее высокие показатели КЖСЗ, 2-ое место по этим данным занимает группа Артериальная гипертензия. Наиболее низкие показа-тели КЖСЗ получены в группах Эпилепсия и Ревма-тоидный артрит. При изучении данных по отдельным доменам, в группе Эпилепсия выявлена большая роль эмоционально ориентированных доменов опросника SF-36, а в группе Ревматоидный артрит значительное влияние на низкие показатели КЖСЗ, наоборот, оказывают домены, ориентированные на физическое здоровье.

Данные опросника SF-36 были попарно сравнены между группами согласно критерию t Стюдента. Данные группы Эпилепсия статистически достоверно отличались от данных группы Контроль (р‹0,01) и Ревматоидный артрит (р‹0,001). Интересно, что статистически достоверно (р‹0,02) группа Эпилепсия отличалась от группы Артериальная гипертензия по доменам 2, 3 и 5, из которых последние два представ-ляют из себя домены эмоционального плана. Группа Ревматоидный артрит также статистически достоверно отличалась от группы Контроль (р‹0,0001). Данные в группе Артериальная гипертензия достоверно отличались от группы Контроль только по доменам 1,6, 7 и 8 (р‹0,03).

С низкими показателями КЖСЗ по опроснику SF-36 коррелируют данные специфического опросника QOLIE-89, из которых в таблице 1 представлен общий балл. Согласно данным по доменам этого опросника также можно сделать выводы, что при эпилепсии серьезную роль играют эмоциональные факторы (н. домен 5 - 41 из 100, домен 9 - 50 из 100), а физическое здоровье (домен 3), наоборот, оценивается высоко - 71/100. Также следует отметить незаменимую роль данного специфического опросника, т.к. при его помощи выявлен фактор, в наибольшей степени влияющий на КЖСЗ - домен 12 (опасение возникновения очередного приступа), который не мог быть обнаружен при использовании генерического опросника. У пациентов с эпилепсией данный показатель в среднем составил 30,1 из 100 (наиболее низкий показатель согласно опроснику QOLIE-89).

Для выяснения возможной разницы по полу и диагнозу мы проанализировали данные в группе Эпилепсия, однако какой-либо существенной стати стически значимой разницы по обоим опросникам не выявили (р›0,05).

Обращаясь к дистимической симптоматике, следует отметить большую выраженность симптомов депрессии в группе Эпилепсия согласно шкале Гамильтона, что сходится с нашими предыдущими данными [7]. В частности, больше половины пациентов страдает от умеренной и выраженной депрессии (суммарно - 54%), которая требует медикаментозного контроля. Необходимо особо отметить, что из группы Эпилепсия ни один исследованный пациент с вы-явленной во время интервью депрессией не получал какой-либо антидепрессантной терапии. Показатели тревоги в группе эпилепсия были несколько ниже, чем данные по депрессии (умеренная и выраженная тревога вместе составили 11,3%). Дополнительный анализ в подгруппах с парциальной и генерализованной эпилепсией разницы по степени выраженности депрессии не выявил (ПЭ - 85%, ГЭ - 89%), однако по тревоге была выявлена разница (ПЭ – 34,1%, ГЭ -22,2%). 

Таблица 1

Демографические и клинические показатели по исследованным группам.

Примечание: АГ — артериальная гипертензия, РА — ревматоидный артрит, ПЭ — парциальная эпилепсия, ГЭ — ге-нерализованная эпилепсия

Наконец, в результате дополнительного корре-ляционного анализа по Спирмэну между показателями депрессии и тревоги с одной стороны и показателями КЖСЗ по опросникам SF-36 и QOLIE-89 с другой стороны выявлена выраженная достоверная обратная корреляция (таблица 2). На рис. 1 наглядно показана корреляция депрессии и показателей КЖ по опроснику QOLIE-89 в группе Эпилепсия.

Также был проведен корреляционный анализ Спирмэна на предмет взаимосвязи между частотой эпилептических припадков и показателями КЖСЗ, который также выявил выраженную достоверную обратную корреляцию (таблица 2). Однако, согласно полученным данным, наиболее значимая взаимосвязь выявлена между дистимическими расстройствами и количественными показателями КЖ.

Таблица 2

Корреляционная взаимосвязь между показателями КЖ, депрессии, тревоги и частоты припадков в группе Эпилепсия

Примечание: ** Уровень достоверности p‹0,01; * Уровень достоверности p‹0,05

Рис. 1. Корреляционная зависимость показателей КЖ от выраженности депрессии

Выводы

1. Эпилепсия, как и другие исследованные хронические заболевания, приводит к существенному и статистически достоверному ухудшению КЖ больных
2. При сравнении между исследованными группами (эпилепсия, контроль, артериальная гипертензия и ревматоидный артрит) наихудшие показатели КЖ наблюдались у больных с эпилепсией и рев-матоидным артритом
3. Армяноязычный болезнеспецифический опросник QOLIE-89 адаптированный и валидированный нами, является надежным инструментом для количественной оценки показателей КЖ у больных с эпилепсией
4. Согласно данным по опроснику QOLIE-89 из специфических параметров наибольшее влияние на КЖ пациентов с эпилепсией имеет фактор опасения развития очередного припадка
5. При внутригрупповом сравнении показателей КЖ больных эпилепсией - пол и тип эпилепсии не являются детерминирующими факторами
6. Степень выраженности депрессии между подгруппами больных с парциальной и генерализо-ванной эпилепсией не отличается
7. Степень выраженности тревоги в подгруппе больных с парциальной эпилепсией больше, чем у больных с генерализованной эпилепсией
8. Степень выраженности депрессии и тревоги, а также частота припадков обратно и статистически достоверно коррелируют с показателями КЖ
9. Созданная батарея опросников для оценки КЖ, депрессии и тревоги может быть успешно при-менена при проведении многоцентровых/много-профильных изучений в Армении 

Список литературы 

1. Baker G. Assessment of Quality of Life in People with Epilepsy: Some Practical Implications. Epilepsia 2001;42(Suppl.3):66-69.
2. Bowling A. Current state of the art in quality of life measurement. In: Carr E, Higginson I, Robinson P, Eds.: Quality of Life. 2003 BMJ Books.
3. Cowan LD, Leviton A, Bodensteiner JB, Doherty L. Problems in estimating the prevalence of epilepsy in children: the yield from different sources of information. Peadiatr Perinat Epidemiol 1989;3:386-401.
4. Gill TM, Feinstein AR. A critical appraisal of qual- ity-of-life measurements. JAMA 1994;272:619-626.
5. Harden CL, Goldstein MA. Mood disorders in patients with epilepsy: epidemiology and management. CNS Drugs 2002; 16:291-302.
6. Kanner AM. Depression in epilepsy: a complex relation with unexpected consequences Current Opinion in Neurology 2008;21:190-194.
7. Khachatryan S. Quality of Life and depression in epilepsy patients in Armenia. Abstract book of 4th Young Medics' International Conference, September 20-23, 2007, Yerevan, Armenia, p. 44.
8. Placencia M, Sander JW, Roman M, et al. The characteristics of epilepsy in a largely untreated population in rural Ecuador. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994;57:320-50. 

Вопросы, ответы, комментарии