Удельный вес гинекологической патологии в формировании групп риска по различным заболеваниям молочных желез

Ключевые слова: молочная железа, мастопатия, факторы риска, группы риска

В последнее время повысился интерес к изучению различных аспектов физиологии и патологии молочных желез (МЖ), обусловленный увеличением частоты развития доброкачественных и злокачественных заболеваний МЖ у женщин [5]. Установлено, что злокачественные новообразования МЖ возникают в 3–5 раз чаще на фоне доброкачественных заболеваний МЖ (ДЗМЖ) и в 30% случаев при узловых формах мастопатии с явлениями пролиферации [2]. Правомерность этого взгляда подтверждает тот факт, что в препаратах, удаленных по поводу рака, частота выявления фиброзно-кистозной мастопатии колеблется от 20,9 до 48,3% [3]. Поэтому ДЗМЖ представляют огромный интерес как возможный фон для возникновения онкологической патологии.

Несмотря на имеющиеся многочисленные исследования на сегодняшний день этиология мастопатии остается невыясненной. Многообразие форм диспластических процессов и доброкачественных опухолей молочной железы, имеющих различный гисто- и морфо-генез, свидетельствует о полиэтиологичности их возникновения [11]. Возникновению фиброаденоматоза молочных желез могут предшествовать заболевания нервной системы, болезни печени, патология репродуктивной системы, патология надпочечников, изменения в состоянии щитовидной железы [4,8,10,11].

Анализ литературы свидетельствует о высокой частоте сочетания патологии МЖ с патологией гениталий [9]. МЖ является частью репродуктивной системы женщины, а ткани ее – мишенями для стероидных гормонов яичников, гормонов гипофиза и других эндокринных желез. В возникновении и развитии ДЗМЖ ведущая роль отводится состоянию гипоталамо-гипофизарной системы [1]. Нарушение нейрогуморальной регуляции репродуктивного цикла и, в первую очередь, нарушение функции нейрогормональной системы гипоталамус - гипофиз – яичник – кора надпочечников – щитовидная железа ведет к активации пролиферативных процессов в МЖ [2,5]. Многочисленными клиническими исследованиями установлено, что доброкачественные заболевания МЖ в 76–97,8% случаев сочетаются с нарушениями в нейроэндокринной и репродуктивной системах [6], тогда как в популяции мастопатия встречается у 30–70% женщин [7,13].

Целью настоящего исследования явилось определение удельного веса ДЗМЖ у женщин, страдающих воспалительными заболеваниями органов малого таза, гиперпластическими процессами мио- и эндометрия и гинекологическими нейроэндокринными синдромами.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1.  определение характера изменений МЖ при каждом патологическом состоянии гениталиев,
2. определение влияния длительности гинекологического заболевания на формирование патологических процессов в МЖ,
3. выделение групп риска по развитию патологических изменений в МЖ среди больных, страдающих гинекологическими заболеваниями с различной длительностью.

Материал и методы исследования. Анализ произведен на основании обследования 1392 женщин в возрасте от 11 до 70 лет, обратившихся в отделение оперативной репродуктологии за консультативной и лечебной помощью и прошедших комплексное гинекологическое и маммологическое обследование. После верификации диагноза, согласно алгоритму обследования (клинико-лабораторные, гистоморфологические, эндоскопические, рентгенологические, ультразвуковые и др. методы исследования), женщины, страдающие различными гинекологическими заболеваниями, были распределены в следующие группы:

CLIN_GR 1. Хронические воспалительные заболевания органов малого таза (хронический эндометрит, хронический сальпингоофорит и их сочетание).

CLIN_GR 2. Гиперплазия эндометрия (гиперпластические процессы эндометрия, полипы эндометрия).

CLIN_GR 3. Миома матки (интерстициальная, субсерозная и субмукозная формы).

CLIN_GR 4. Гипоталамический синдром периода полового созревания и детородного возраста, послеродовой нейроэндокринный синдром с вторичным поликистозом яичников.

CLIN_GR 5. Генитальный эндометриоз (внутренний и наружный эндометриоз).

CLIN_GR 6. Сочетание миоматоза и эндометриоза.

Обследование состояния МЖ у гинекологических больных включало следующие составляющие:

А. Анамнестические данные (сведения о наследственности, перенесенных соматических и гинекологических заболеваниях), осмотр, пальпация МЖ и региональных лимфатических узлов с обращением внимания на степень развития желез, размеры, состояние их кожных покровов, выделения из сосков, их консистенцию, однородность, наличие и характер уплотнений, а также их локализацию.

B. Маммография. Основным методом оценки состояния МЖ являлась бесконтрастная маммография.

Рентгенологическое исследование МЖ проводилось на 6–9-й день после окончания менструации на маммографах фирм Lorad и Bennet. Были получены маммограммы в двух проекциях – прямой и косой, что дает наиболее полный охват МЖ, ретромаммарного пространства. Исследование проводилось специалистами Американо-армянского маммографического центра.

С. Ультразвуковое исследование МЖ. Молочные железы пациенток обследовались ультразвуковым методом на аппаратах Аloka-500, Ultramark 4 и Ultramark 8 с использованием линейного датчика 7,5 мгц на 5–7-й день менструального цикла. Данное исследование также проводилось специалистами Американо-армянского маммографического центра, а также сонографистами диагностического отделения Медицинского центра Малатия.

Оценка состояния МЖ проводилась в соответствии с классификацией, изложенной в методических рекомендациях МЗ РСФСР о Тактике комплексного обследования женщин с синдромом диффузных изменений в МЖ (1985 г.).

Вид ДЗМЖ устанавливался, основываясь на предложенную в последние годы клинико-рентгенологическую классификацию (Н.И. Рожкова,1983), предусматривающую следующие формы:

• Диффузную форму фиброзно-кистозной мастопатии (ФКМ): 

– с преобладанием кистозного компонентa (MS1),
– с преобладанием фиброзного компонента (MS2),
– с преобладанием железистого компонента (аденоз) (MS3),
– смешанную форму диффузной мастопатии (MS4).

•  Узловую форму (MS5)

Наряду с фиброзно-кистозной мастопатией у гинекологических больных диагностировались кисты (MS6), фиброаденомы (MS7), инволютивные изменения МЖ и РМЖ.

Для статистической обработки материала использовались электронная таблица Microsoft Excel 97 и прикладной статистический пакет Statsoft Statistica 6.0.

Результаты и обсуждение. При распределении больных в зависимости от заболеваний было обнаружено, что наибольшая группа представлена пациентками с различными воспалительными заболеваниями органов малого таза (45,2%), несколько меньший контингент составили больные с нейроэндокринными синдромами и вторичным поликистозом яичников (27,7%), генитальным эндометриозом (10,1%), миомами матки (6,5%), а самыми незначительными были группы с гиперпластическими процессами эндометрия (3,0%) и сочетанной формой эндометриоза и миоматоза (5,4%).

Рис. 1. Распределение изученных в работе 1392 гинекологических больных по различным клиническим группам в процентах. На вставке даны цветовые обозначения клинических групп
1 – 6 (CLIN_GR)

Из общего числа обследованных женщин у 733 были обнаружены патологические изменения МЖ (52,7%). Учитывая, что наибольшая клиническая группа представлена пациентками с различными воспалительными заболеваниями органов малого таза (45,2%), можно предположить, что процент был бы существенно выше в случае превалирования других клинических групп.

Рис. 2. Процентное соотношение гинекологических больных с наличием и без патологических изменений МЖ в 6 различных группах. По горизонтальной оси – группы, по вертикальной – количество больных в процентах. На вставке показаны цветовые обозначения групп больных с наличием (MS1 - 7%) и без патологических изменений МЖ (MS - 0%).

Как видно из рис. 2, во всех клинических группах у женщин выявлены ДЗМЖ. Однако при сравнительной оценке количества гинекологических больных (в процентах) с наличием патологических изменений МЖ в различных клинических группах было выявлено, что у больных с генитальным эндометриозом и сочетанной формой эндометриоза и миоматоза самый высокий показатель (92,2 и 94,7% соответственно).

В группах с миомами матки и нейроэндокринными синдромами также обнаружен высокий процент ДЗМЖ (70,3 и 72,7% соответственно). В группе с гиперпластическими процессами эндометрия – каждая вторая женщина (59,5%), а у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза почти каждая четвертая имеет патологически измененные МЖ (22,6%).

При изучении состояния МЖ у женщин с различными гинекологическими заболеваниями было выявлено, что во всех клинических группах преобладают диффузные процессы МЖ (21,0; 52,4; 49,5; 60,6; 64,5; 65,3% соответственно по группам).

Удельный вес больных с диффузной мастопатией преобладает в клинических группах с нейроэндокринными синдромами и вторичным поликистозом яичников (44,8%) и хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза (38,3%). Как видно из табл. 1, диффузная мастопатия с преобладанием железистого компонента превалирует в группах с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза (35,4%) и генитальным эндометриозом (29,1%). Преобладание фиброзного, кистозного компонентов и смешанной формы диффузной мастопатии в большей степени выявлено в клинической группе с нейроэндокринными синдромами и вторичным поликистозом яичников (46,4%).

Узловые формы доминируют у больных с нейроэндокринными синдромами, вторичным поликистозом яичников (27,7%) и генитальным эндометриозом (34,4%). Кисты и фиброаденомы преобладают в четвертой клинической группе (31,0 и 66,7% соответственно).

Таблица 1. Распределение гинекологических больных в клинических группах по состоянию молочных желез

Примечание. N – количество больных в клинических группах; n – количество больных с различными состояниями МЖ (% от N). MS0 - МЖ без патологии, MS1-MS7 - см.выше в тексте

Интересным представляется тот факт, что длительность гинекологического заболевания также можно рассматривать как фактор риска возникновения патологий в МЖ. Распределение длительности гинекологического заболевания осуществлено следующим образом:

DUR_DIS 1: начальный этап (до 3 месяцев)
 DUR_DIS 2: от 3 до 6 мес.
 DUR_DIS 3: от 6 до 12 мес.
DUR_DIS 4: 1 год и более.

Таблица 2. Распределение гинекологических больных с наличием и без патологических изменений МЖ в зависимости от длительности гинекологического заболевания

Как видно из табл. 2, риск возникновения патологий в МЖ уже на ранних сроках возникновения гинекологического заболевания (до 3 месяцев) довольно высок (33,5%). К году процент ДЗМЖ удваивается (66,2%), а при длительности гинекологического заболевания от года и более достигает почти 90%.

Рис. 3. Зависимость состояния молочных желез (MS) от длительности гинекологического заболевания (DUR_DIS). В верхней части рисунка дано уравнение регрессионной зависимости и коэффициент корреляции между показателями (r). Пунктирными линиями показаны 95% уровни доверительных интервалов линии регрессии.

На рис. 3. показана выявленная методом линейного регрессионного анализа зависимость состояния МЖ от длительности гинекологического заболевания. Как следует из данных, представленных на графике регрессии, более тяжелым формам патологий МЖ в целом характерны и более долгие сроки гинекологического заболевания (коэффициент корреляции r=0,35)

График на рис. 4, полученный методом линейного мультирегрессионного анализа, отражает влияние тяжести гинекологических заболеваний и их длительности на патологические изменения МЖ. Как видно из рисунка, оба показателя проявляют положительную коррелированность с изменениями МЖ (бетта-коэффициенты уравнения множественной регрессии равны 0.132 и 0.092 соответственно), проявляя при этом аддитивные (взаимоусиливающие) взаимоотношения.

Рис. 4. Линейная мультирегрессионная зависимость патологических изменений МЖ (MGP) от балловых оценок тяжести гинекологических заболеваний (CLIN_GR) и их длительности (DUR_DIS). На графике показаны шкала градаций патологических изменений МЖ (0,1) и уравнение регрессии, описывающей выявленную связь

Таким образом, нами подтверждена взаимосвязь заболеваний МЖ и половых органов, обусловленная высокой частотой сочетания этих заболеваний.

Полученные результаты позволяют утверждать, что больные с гинекологическими заболеваниями относятся к группе риска возникновения ДЗМЖ. Мы выделили следующие группы:

• группа высокого риска – больные с генитальным эндометриозом и сочетанной формой эндометриоза и миоматоза (92,2 и 94,7% соответственно),
• группа среднего риска – больные с миомами матки, нейроэндокринными синдромами и гиперпластическими процессами эндометрия (70,3; 72,7 и 59,5% соответственно),
• группа низкого риска – больные с воспалительными заболеваниями органов малого таза (22,6%).

Чем длительнее гинекологическое заболевание, тем вероятнее поражение МЖ. Следовательно, длительность гинекологического заболевания можно рассматривать также как фактор риска возникновения ДЗМЖ.

Литература

1. Ашрафян Л.А., Новикова Е.Г. Гинекологические аспекты в тенденции заболеваемости и смертности от рака органов репродуктивной системы. Журнал акушерства и женскиx болезней, 2001, т. XLX, вып 1, с. 27–33.
2. Бельцевич Д.Г. Возможности ультразвукового исследования в диагностике и выборе оптимальной тактики хирургического лечения узловых образований молочной железы. Автореф. дис. ... канд. мед. наук . Моск. мед. акад. им. И. М. Сеченова. М., 1996, с. 23.
3. Бурдина Л.М. Особенности состояния молочныx желез и гормонального статуса у больныx с доброкачественными гиперпастическими заболеваниями внутренниx половыx органов. Маммология, 1993, 1, с. 4–11.
4. Бурдина Л.М. Диагностика и лечение доброкачественных патологических изменений молочных желез. Терапевт. арх, 1998, 10, с. 37–41.
5. Власова М.М., Горюшина О.Г. Есть ли необходимость использования рентгенологической маммографии в оценке ремиссии диффузной мастопатии ? Http:// www. cor. neva. ru/bomj/gorushina3/mastopatiya3.html
6. Кира Е.Ф., Бескровный С.В., Ильин А.Б., Скрябин О.М., Цвелев Ю.В. Влияние препаратов гестагенового ряда на морфофункциональное состояние молочныx желез. Журнал акушерства и женскиx болезней, 2000, т. XLIX, вып 2, с.75–84.
7. Кира Е. Ф., Скрябин О. Н., Цвелев Ю. В., Ильин А. Б., Спесивцев Ю. А. О повышении эффективности диагностики, лечения и профилактики дисфункциональных заболеваний молочных желез. Журнал акушерства и женских болезней, 2000, 1, с. 95–100.
8. Макаренко Н.П. Мастопатия. Русский медицинский журнал, 1999, т. 7, 10, с. 451–452.
9. Независимый Маммологический Интернет-Центр.
10. Огнерубов Н. А., Ткачева И. А., Десятов Д. Б. Оценка состояния молочных желез у больных мастопатией по данным ультразвукового сканирования. Новое в онкологии . Сб. науч. тр., Воронеж, 1995, с. 76–78.
11. Семиглазов В.Ф., Веснин А.Г., Моисеенко В.М. Минимальный рак молочной железы. СПб.: Гиппократ, 1992, 240 с.
12. Сидоренко Л.Н. Мастопатия.Л.: Медицина, 1991, 264 с.
13. Чумаченко П. А., Панкратова Е. С. Дисгормональная патология молочных желез у женщин зрелого и пожилого возраста. Организация онкологической службы, лечение и реабилитация больных злокачественными опухолями основных локализаций. Мат. межрегион. науч.-практ. конф. Посвящается 50-летию онкослужбы Рязан. обл., Рязань,1996, с. 153–155.

Вопросы, ответы, комментарии