Оптимизация тактики ведения больных с субмукозной миомой матки с применением гистерорезектоскопии

Цель исследования: Целью данной работы явилась оценка эффективности гистерорезектоскопии при лечения субмукозной миомы матки.

Материал и методы исследования: В работе представлены результаты обследования и различных методов лечения 73 больных с миомой матки. У 45 больных основной группы проведена миомэктомия гистероскопическим методом. Остальные 28 больных подверглись лапаротомии или лапароскопии, у 15 произведена консервативная миомэктомия, у 13 – гистерэктомия или надвлагалищная ампутация матки.

Результаты исследования: Отдаленные результаты изучены у 73 больных (45 – после гистероскопической операции, 15 – после лапароскопии, 13 – после лапаротомии). Длительность наблюдения составила от 1 года до 3 лет. Рецидивирование миомы отмечено в 5 случаях: 4 – после лапароскопической миомэктомии, у одной больной – после гистерорезектоскопии. Частота восстановления нормальной менструальной функции после гистерорезектоскопии наблюдались у 42 (93,3%) женщин, наступление беременности, закончившейся родами доношенным плодом, у 28 (62,2%). Высокий процент генеративного успеха связан с тем, что изучение восстановления генеративной функции проводилось только у заинтересованных в беременностях женщин.

Заключение: Таким образом, гистероскопическая миомэктомия имеет значительные преимущества перед гистерэктомией, а лапароскопическая миомэктомия перед лапаротомической. Сохранение матки – важная психологическая и медицинская проблема, особенно для женщин, страдающих бесплодием, а также женщин репродуктивного возраста, планирующих беременность.

Ключевые слова: Субмукозная миома матки, гистерорезектоскопия, миомэктомия.

Несмотря на большое число исследований и определенные успехи, достигнутые в терапии субмукозной миомы матки, основным методом лечения этого заболевания до настоящего времени остается хирургическое удаление марки лапаротомическим или лапароскопическим методом [1, 2, 3].

Цель исследования

Целью данной работы явилась оценка эффективности гистерорезектоскопии при лечения субмукозной миомы матки.

Материал и методы

Нами были обследованы и подверглись оперативным методам лечения 73 больных с миомой матки. У 45 больных основной группы проведена миомэктомия гистероскопическим методом. Остальные 28 больных подверглись лапаротомии или лапароскопии, у 15 произведена консервативная миомэктомия, у 13 – гистерэктомия или надвлагалищная ампутация матки. По возрасту больные обеих групп были распределены следующим образом: 26-30 лет – 3 (4,1%), 31-35 лет – 22 (30,1%), 36-40 лет – 23 (31,5%) и остальные 25 (34,2%) старше 40 лет.

Результаты исследования и обсуждение

Основная жалоба у всех больных - маточное кровотечение. Каждая третья больная жаловалась на боли внизу живота, слабость, головокружение. У большинства обследованных больных был отягощенный акушерско-гинекологический анамнез – частые аборты, патологические роды, невынашивание беременности, первичное или вторичное бесплодие.

Помимо общеклинического и гинекологического обследования, все больные подверглись трансвагинальному льтразвуковому сканированию. У 45 больных, подвергшихся гистероскопии, выявлены субмукозные миоматозные узлы различных диаметров, причем у 22 (48,9%) больных размеры матки соответствовали 4-5 неделям беременности, у 4 (8,9%) – 5-8 неделям, у остальных 19 (42,2%) больных обнаружено незначительное увеличение матки. В результате общеклинического обследования у каждой второй диагностирована постгеморрагическая анемия (гемоглобин ниже 100г/л).

Оперативное лечение в гистероскопической, лапароскопической/лапаротомической группах проводили по общепринятым методикам.

При трансвагинальном ультразвуковом сканировании почти у всех обследованных в расширенной полости матки определи округлое или овальное образование высокой звукопроводимости, которое деформировало полость.

У всех 45 больных гистерорезектоскопия была выполнена в связи с кровотечением. Во время гистероскопии у всех подтверждена субмукозная миома матки.

Во время гистероскопии мы определяли тип узла в соответствии с классификацией Европейской ассоциации истероскопистов (0, I, II тип).

В зависимости от характера роста узла (субмукозный узел на узком основании или субмукозно-интерстициальный узел) операцию выполняли одномоментно или в два этапа. При удалении интерстициальной части узла нами была установлена глубина повреждения стенки матки, повышающая риск кровотечения и возможной жидкостной перегрузки сосудистого русла. При одномоментном проведении операции, особенно при удалении узла с интерстициальным компонентом, у 15 больных через 2-3 месяца выполняли контрольную гистероскопию или гидросонографию для подтверждения отсутствия оставшихся фрагментов миомы.

Двухэтапную операцию провели среди 9 больных, у которых большая часть узлов расположена в стенке матки (II тип по классификации Европейской ассоциации гистероскопистов). После предоперационной гормональной подготовки проводили гистероскопию и частичную миомэктомию (миолизис оставшейся части узла). Затем вновь назначали повторную гормональную терапию на 8 недель и осуществляли повторную гистероскопию. За это время оставшаяся часть узла как бы выдавливалась в полость матки, что давало возможность легко иссечь ее полностью.

Удаление субмукозных узлов II типа мы проводили под контролем трансабдоминального УЗИ или лапароскопии.

Пациенткам с бесплодием и множественной миомой во время первой операции удаляли узлы на одной стенке матки, а узлы, расположенные на противоположной стенке через 2-3 месяцев во избежание образования внутриматочных синехий.

У 4-х женщин старше 40 лет миомэктомию сочетали с аблацией эндометрия. Нами были применены два подхода к гистероскопической миомэктомии: механический и электрохирургический.

Механическую миомэктомию применяли у 29 больных при чистых субмукозных узлах на узком основании и размерах узла, не превышающих 5-6 см. Возможность удаления узла механическим способом зависит также от локализации узла; легче всего удалить узлы, располагающиеся на дне матки.

При больших размерах узла предварительно проводили предоперационную гормональную подготовку. У 15 больных узел прицельно фиксировали абортцангом и удаляли методом откручивания, затем проводили гистероскопический контроль.

У 14 больных под контролем гистероскопа рассекали капсулу узла или его ножку резектором, затем извлекали узел из полости матки.

При невозможности извлечь отсеченный узел из полости матки, что имело место у двух больных, его оставили в матке; у одной он самопроизвольно удалился из матки через 10 дней, а у другой – во время следующей менструации.

Мы также убедились, что возможность механического удаления субмукозного узла зависит не столько от его размеров, сколько от формы и подвижности. Узлы продолговатой формы легко меняли конфигурацию и были удалены одномоментно, даже если они имели большие размеры (до 10 см). В трех случаях миоматозные узлы больших размеров мы удалили мето дом кускования, осуществляя постоянный визуальный контроль при помощи гистероскопа.

При удалении интерстициальной части узла мы уделяли особое внимание глубине повреждения стенки матки, которое повышает риск кровотечения и жидкостной перегрузки сосудистого русла. Обычно описанные внутриматочные операции кровоточивы, однако осложнений в виде кровотечений мы не наблюдали. Мощность электрического тока регулировали в ходе операции под контролем зрения, она составляла 80-110 Вт в режиме резания. У двух больных выдавливания узла не произошло и операция была приостановлена. После этого прибегли к повторной резекции оставшейся части узла через 2-3 месяца. В конце операции петлевой электрод заменяли шаровым, снижали внутриматочное давление и коагулировали кровоточащие сосуды в режиме коагуляции при мощности тока 40-80 Вт.

После миомэктомии больным было рекомендовано предохранение от беременности в течение одного месяца при подслизистых узлах 0, I типов, до 3 месяцев – подслизистые узлах II типа.

Мы сочли нецелесообразным проведение противорецидивного лечения с помощью гормональных препаратов (норстероиды, антигонадотропины и агонисты Гн-ГР).

Отдаленные результаты изучены у 73 больных (у 45 – после гистероскопической операции, у 15 – после лапароскопии, у 13 - после лапаротомии). Длительность наблюдения составила от 1 года до 3 лет. Рецидивирование миомы отмечено в 5 случаях: 4 – после лапароскопической миомэктомии у одной больной – после гистерорезектоскопии. Частота восстановления нормальной менструальной функции наблюдались у 42 (93,3%) женщин, наступления беременности, закончившейся родами доношенным плодом, составила 28 (62,2%) – в основной группе. Высокий процент генеративного успеха связан с тем, что изучение восстановления генеративной функции проводилось только у женщин заинтересованных в беременности.

Заключение

Таким образом, проведение хирургического лечения больных с миомой матки при наличии маточного кровотечения может осуществляться любым методом: лапаротомическим, лапароскопическим, гистероскопическим, выбор которого зависит от размеров опухоли, локализации узлов, реализации репродуктивной функции, наличии сопутствующей гинекологической патологии, а также опыта хирурга и наличия соответствующего оборудования. Безусловно, операциями выбора являются гистерорезектоскопия и лапароскопическая миомэктомия, преимуществами которых являются минимальная операционная травма, незначительное число послеоперационных осложнений, быстрое восстановление жизненной активности и трудоспособности после операции, хороший косметический эффект.

Как показали результаты наших исследований, выбор метода гистероскопической миомэктомии зависит от типа, локализации и величины субмукозного узла, оснащенности эндоскопическим оборудованием.

Как показывают результаты полученных данных, во многих случаях гистерорезектоскопическая миомэктомия может быть альтернативой лапароскопической миомэктомии, в особенности у больных с отягощенным акушерско- гинекологическим анамнезом и с единичными субмукозно-интерстициальными узлами.

Гистероскопическая миомэктомия наряду с другими гистероскопическими вмешательствами является одним из самых передовых достижений современной оперативной гинекологии. Эта операция позволила исключить выполнение лапаротомической миомэктомии или гистерэктомией у значительной группы больных.

Для расширения показаний к гистерорезектоскопии требуются дальнейшие исследования этого метода у пациенток с интерстициальными миомами, характеризующимися центрипетальным ростом и множественными субмукозными миомами.

Таким образом, гистероскопическая миомэктомия имеет значительные преимущества перед гистерэктомией, а лапароскопическая миомэктомия перед лапаротомической. Сохранение матки - важная психологическая и медицинская проблема, особенно для женщин, страдающих бесплодием, а также женщин репродуктивного возраста, планирующих беременность.

Литература

1. Адамян Л.В., Аскольская С.И. // Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки (с курсом эндоскопии). Международныйконгресс.-М.-2007.-С.401-405.
2. Багдасарян А.Р. Роль амбулаторной гистероскопии в диагностикевнутриматочной патологии. Дис. канд. мед. наук//М.2002. - 105с.
3. Brooks P.G. Treatment of the patient without intracavitary pathology.Comparison of traditional hysteroscopic techniques for endometrialablation // Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. - 2000. -Vol.27, N2. - P.339-345.

Вопросы, ответы, комментарии