Малотравматичные методы лечения внутрисуставных многооскольчатых переломов Крупных суставов нижних конечностей

Актуальность. Внутрисуставные многооскольчатые переломы крупных суставов нижних конечностей (ВМПКСНК) являются тяжелыми повреждениями опорно-двигательного аппарата [4;12;13] и характеризуются значительной частатой неблагоприятных результатов лечения [2;3]. Грубые анатомические нарушения суставных поверхностей, высокая частота развития внутренних деформаций, недостаточность связочного аппарата, контрактуры и посттравматические артрозы делают проблему особенно актуальной. По данным авторов [6;8;9;11;14;15] наихудшие результаты достигаются при лечении многооскольчатых переломов костей с резким нарушением конгруэнтных суставных поверхностей. При лечении данных переломов методами стабильно-функционального остеосинтеза результаты не столь успешны по известным причинам и необходим поиск иных, менее травматических, сохраняющих методов, которые способны обеспечивать стабильную фиксацию отломков. Учитывая особенности данной патологии, она нуждается в более детализированных подходах в отношении тактики и способов лечения [7;8;10;11; 12].

В костно-суставной хирургии в связи с постоянным внедрением новых технологий продолжается совершенствование методов и способов лечения. В отношении хирургического восстановления переломов суставных поверхностей это развитие происходит в направлении разработки малотравматичных методик сопоставления и фиксации отломков.

Целью работы являлось улучшение результатов хирургического лечения больных с внутрисуставными многооскольчатыми переломами костей, составляющими коленный сустав и дистальный метаэпифиз большеберцовой кости путем оптимизации диагностики, хирургической тактики, совершенствования малоинвазивных методик репозиции и фиксации отломков, а также программы послеоперационной реабилитации.

Материалы и методы.

Исследование основывается на наблюдении 92 из 214 больных с внутрисуставными многооскольчатыми переломами, находившихся на лечении в Научном центре травматологии и ортопедии МЗ РА за период с 1990 по 2010 г.г., которым были произведены малотравматичные операции. По классификации М.Е. Мюллера в 18 случаях был установлен тип перелома В3–С1, в остальных наблюдениях – С3. В 35 (38,1%) случаях переломы были локализованы на костях, образующий коленный сустав, а в 57 (61,9%) – в области метаэпифиза большеберцовой кости. Мужчин было – 62, женщин – 30; преобладали (47,5 % случаев) пострадавшие наиболее работоспособного возраста - от 16 до 58 лет. Это свидетельствует о том, что проблема лечения внутрисуставных переломов имеет не только медицинское, но и социальное значение.

По характеру нарушения целостности суставной поверхности преобладали случаи, когда переломы состояли из 3-х и более фрагментов (подгруппы В3, С1, С3). Повреждение структур капсульно-связочного аппарата (КСА) внутреннего или наружного отделов сустава окончательно устанавливолась во время операции и после выполнения фиксации перелома на основании данных вальгусного-варусного теста, наличия симптома «выдвижного» ящика. Другие различные повреждения КСА имели место у 6 пациентов.

Осложнение основного диагноза в виде повреждения малоберцового нерва было выявлено у 3-х больных. В 7 наблюдениях изучаемая патология являлась компонентом множественных или сочетанных повреждений (при политравме). У 6 пострадавших имели место различные открытые переломы костей.

В стационаре больным проводилось клинико-рентгенологическое обследование. Рентг-енографию коленного и голеностопного суставов производили в трех проекциях (особенно при импрессии части суставной поверхности). В процессе лечения больных применяли консервативный и хирургический методы лечения, которые проводили под контролом ЭОП-а, а в ряде случаев использовались возможности артроскопии. Консервативное лечение было проведено у 5 пациентов (5,4%), оперативное – у 87 (94,6%). Консервативное лечения проводилось при минимальном смещении отломков или из-за наличия сопутствующих заболеваний, представляющих высокий анестезиологический и хирургический риск. Консервативное лечение включало закрытую ручную одномоментную репозицию и иммобилизацию гипсовой повязкой (у 1 больного), постепенную репозицию и фиксацию отломков с помощью скелетного вытяжения с последующей иммобилизацией гипсовой повязкой (у 4 больных).

Показаниями для хирургического лечения переломов (ВМПКСНК) являлись не только безуспешность закрытого сопоставления отломков суставной поверхности в ходе кон-сервативного лечения, нестабильный характер переломов, состоящих из 3 и более фрагментов, но и возможность достижения максимально точной репозициии и стабильной фиксации, обеспечивающих более раннее восстановление функций при любых типах переломов, и следовательно, более короткие сроки социальной и трудовой реабилитации.

Операцию проводили в максимально ранние сроки, реже - до 2-х недель после травмы, учитывая все объективные факторы. У 2 больных при остром футлярном синдроме голени остеосинтез одновременно с фасциотомией был произведен в первые часы после получения травмы. При сочетанных закрытых переломах операцию откладывали на период стабилизации состояния пострадавших. В ходе хирургического лечения использовали как закрытую, так и открытую репозиции отломков. С целью фиксации в основном использовались спицы, аппараты внешней фиксации с шарнирными блоками, спонгиозные винты. В ряде случаев при наличии импрессии части проксимального эпифиза большеберцовой кости под контролем ЭОП-а или артроскопа небольшим разрезом с исполь-зованием долота и элеваторов восстановалась конгруэнтность суставной поверхности путем приподнятия вдавленной части сустава. В последующем после репозиции отломков при необходимости производилась костная пластика дефекта ауто- или аллотрансплантатами.

Результаты и обсуждение.

Из 5 больных в группе консервативного лечения у 4 пациентов, отказавшихся от оперативного вмешательства, переломы лечили скелетным вытяжением и на фоне срастающихся переломов с удовлетворительной конгруэнтностью суставов дальнейшее лечение продолжалось в гипсовой повязке. Только лишь у одного пациента с тяжелым психическим статусом с переломом типа В3 была произведена одномоментная, ручная репозиция отломков с иммобилизацией в гипсовой повязке.

Из общего числа пациентов (92) у 12 в связи с выраженными соматическими проблемами переломы были фиксированы спицами закрытым способом под контролем ЭОП-а в удовлетворительном стоянии отломков с последующим наложением гипсовой повязки.

75 больных лечились аппаратами внешней фиксации, из коих 42 были оперированы в течение первых 2 недель, а 33 - в ургентном порядке в первые сутки. Более позднее про-ведение вмешательств было обусловлено переводом больных из других клиник или необ-ходимостью предварительного обследования по соматическим показаниям. У 8 из этой группы (75 пациентов) внеочаговый остеосинтез был произведен открытым способом с минимальной инвазивностью. У 6 пациентов по поводу открытого перелома была произ-ведена ПХО, причем у 3 из них производилось устранение импрессии метаэпифиза боль-шеберцовой кости, а у одного пациента - с ауто- и аллопластикой. Остальные больные лечились закрытым способом.

Оптимальным для наиболее полной реализации преимуществ внеочагового метода нам представляется спице-стержневой вариант аппарата, который исключает избыточную трав-матизацию параартикулярных тканей. Такая комплектация аппарата имеет прочную связь с костью при минимальном количестве элементов связи аппарата с костью, при этом предпочтительно проведение стержней и спиц в функционально нейтральных зонах в обход основных групп мышц.

При лечении внутрисуставных, многооскольчатых переломов костей, составляющих коленный и голеностопный суставы, в хирургическом аспекте мы придерживаемся следующих принципов:

• лечение больных с внутрисуставными многооскольчатыми переломами должно строиться на принципах неотложной костно-суставной хирургии;
• применение максимально щадящих приемов репозиции в минимальные сроки с момента получения травмы; 
• остеосинтез должен быть функциональным с наименьшей травматизацией мягких тканей, суставного хряща, и костей составляющий сустав (основным принципом остеосинтеза является сохранение связи костных фрагментов с мягкими тканями для обеспечения их кровоснабжения, а не анатомическая репозиция любой ценой);
• предпочтение можно отдавать закрытому остеосинтезу, особенно, когда имеют место неудовлетворительное состояние кожных покровов и выраженные циркуляторные рас-стройства в мягких тканях (в ряде случаев, когда открытая репозиция оказывается необ-ходимой, желательно произвести минимальный оперативный доступ);
• остеосинтез целесообразно производить с минимумом имплантируемых в ткани кон-струкций с применением спиц, губчатых винтов, стержней и аппаратов внешней фиксации (АВФ);
• при лечении внутрисуставных многооскольчатых переломов чрескостный остеосинтез должен иметь специальную технологию, а АВФ – специальную компоновку с добавлением шарнирных устройств.

Аппараты внешней фиксации позволяют осуществлять закрытую репозицию больших костных отломков и тракционное сопоставление мелких фрагментов с помощью растяжения капсульно-связочного аппарата (лигаментотаксис) с сохранением достигнутой репозиции на всех этапах лечения. Принцип относится в основном для лечения переломов области голеностопного сустава. Имеется возможность разгружать суставные поверхности, производить ранние пассивные движения при помощи шарнирных устройств, сохранять опороспособность оперированной конечности, обеспечивая исключение осевой нагрузки на суставные поверхности в послеоперационном периоде.

Из 92 пациентов с многооскольчатыми переломами костей, составляющих коленный и голеностопный суставы, в 75 случаях хирургический подход был достаточно однотипным - производился внеочаговый остеосинтез со специальной компоновкой аппарата внешней фиксации. Аппарат накладывался на специальной подставке (рац. пред. №14, ЕрНИИТО), которая дает возможность устранять большие смещения отломков, в отличие от винтовой тяги ортопедического стола, где часто при вытягивании происходят вторичные анти- или рекурвационные смещения на уровне переломов, конечность свисает при фиксированной стопе к стоподержателю. Предложенная подставка лишена указанных недостатков, базовые кольца накладываются на два сегмента, а на уровне перелома остается одно свободное («плавающее») кольцо. При использовании аппарата нами сначала с помощью дистракции устранились смещения по длине и угловые смещения крупных фрагментов. Затем путем тракционной репозиции с реализацией возможностей лигаментотаксиса производилось сопоставление мелких костных отломков, образующих суставную поверхность. Спицами (возможно с опорными площадками), проведенными и фиксированными на «плавающем» кольце осуществлялось окончательное восстановление суставной поверхности (48 больных) при условии сохранения связи отломков с окружающими тканями. В ряде случаев (у 12 больных) при натягивании репонирующих спиц конгруэнтность суставной поверхности нарушалась и спицы вынужденно удалялись. После устранения неровностей суставной по-верхности, остеосинтез продолжался на уровне фиксированной дистракции. Спустя 3-4 недели при наличии начальной консолидации на «плавающем» кольце перелом окончательно фиксировался и после этого становилось возможным с помощью шарнирных блоков пассивно реабилитировать сустав.

В тех случаях, когда не удавались отрепонировать костные отломки (у 8 больных), кон-груэнтность суставных поверхностей была восстановлена открытым способом с помощью небольшого разреза. Речь идет не об отказе в принципе от открытой репозиции, а о дифференцированном подходе к ее выполнению [1;5;8; 9;11;14].

Реабилитацию больных после консервативного лечения проводили после достижения клинических и рентгенологических признаков консолидации, разрешая при этом до-зированную нагрузку на нижнюю конечность через 8-12 недель (в зависимости от характера перелома). После хирургического вмешательства, в частности, в аппарате внешней фиксации с шарнирными блоками, больным разрешались пассивные движения через несколько дней, а возрастающие нагрузки - с 10-12 дня после операции, учитывая возможности аппарата.

Отдаленные результаты из 92 больных прослежены у 89 в сроки 1-5 лет после травмы. Хороший результат зарегистрирован у 70 (78,7%) больных, которые жаловались на слабые боли и припухлость в области сустава после длительной ходьбы, стоянии и при повышенной физической нагрузке. Рентгенологически выявились начальнюе явления дефартроза – умеренная ассиметрия сутавной щели, незначительное заострение контуров метаэпифизов. В этой группе пациентов отмечено восстановление функции конечности и возвращение к работе по преждней специальности. Эти больные лечились спице-стержневыми аппаратами специальной компоновки с шарнирным блоком.

Удовлетворительные результаты зарегистрированы у 15 больных (16,8%). Больные этой группы жаловались на боли постоянного характера в области пораженного сустава, уси-ливающиеся при стато-динамических нагрузках. Объем движений был ограничен. Рентгенологически выявлялись сужение суставной щели, краевые костные разрастания, субхондральный склероз, кистовидная перестройка кости и нарушение конгруэнтности суставных поверхностей. Практически у всех пациентов отмечалось прихрамывание, не пре-пятствующие обычной ходьбе и трудовой адаптации. Эту группу больных оперировали спицевым аппаратом внешней фиксации без шарнирного блока или просто спицами, с до-бавлением в ряде случаев спонгиозного винта и с наружней фиксацией гипсовой повязкой.

Неудовлетворительный исход установлен у 4 (4,5% ) пациентов. У этих больных имели место острые болевые ощущения после незначительной нагрузки. Функция сустава была резко нарушена. Клинически определялась значительная деформация сустава с увеличением его размеров. В области пораженного сегмента имели место явления посттромбо-флебитического синдрома. Больные передвигались с опорой на трость или на костыли. Рентгенологически выявлялись выраженная деформация суставных концов со склерози-рованием субхондральных зон, обширные костные разрастания и пр. В метаэпифизах костей, образующих сустав, определялись трофические нарушения – остеопороз. Указанные осложнения сопутствовали тем больным, которые в основном лечились консервативными методами, а у одного больного перелом был фиксирован открытым способом спицами и спонгиозным винтом. Двум больным этой группы в дальнейшем был произведен компрессионный артродез аппаратом Илизарова.

Если критически подходить к полученным результатам лечения наших больных со столь тяжелой травмой костей, то получается, что у всех пациентов, в конечном итоге, переломы осложнились дегенеративно-дистрофическими поражениями суставов от первой стадии до анкилизирующего остеоартроза. Факт остается фактом, что достоверного сокращения частоты посттравматического остеоартроза получено не было (хорошие результаты составляли лишь 78,7%). Говорить в пользу того, что возможно обеспечить его предупреждение только хирургическим путем при столь тяжелых (В3, С3) переломах, является проблематичным. Вместе с тем полученные результаты демонстрируют возможность улучшения функциональных результатов лечения прежде всего за счет сокращения частоты и выраженности посттравматических контрактур сустава, благодаря уменьшению травматизации мягкотканных структур и реальному обеспечению ранней функции сустава за счет шарнирных устройств, как того требуют общеизвестные принципы лечения внутрисуставных переломов.

Выводы.

1. Диагностика внутрисуставных переломов должна быть полноценной, с использованием лучевых методов исследования (рентгенологические, KT, ЯМР), широких возможностей электронно-оптического преобразователя и артроскопии.
2. Использование малоинвазивных оперативных методик расширяет показания к хи-рургическому лечению больных с внутрисуставными многооскольчатыми переломами кос-тей. Хирургический метод по сравнению с консервативным обеспечивает не только более полноценное анатомическое и функциональное восстановление крупных суставов нижней конечности, но и более раннюю социальную и трудовую реабилитацию.
3. Внеочаговый остеосинтез спице-стержневыми аппаратами с шарнирным блоком яв-ляется эффективным способом лечения при внутрисуставных многооскольчатых переломах. Аппараты внешней фиксации имеют ряд общеизвестных недостатков, однако, они ком-пенсируются более благоприятными окончательными результатами лечения.
4. При лечении многооскольчатых переломов костей, образующих коленный и голено-стопнный суставы, хирургическая тактика должна быть дифференцированной с исполь-зованием возможностей и преимуществ разных методик. Такой подход снижает процент поздних осложнений и тем самым улучшает окончательные исходы лечения.

Литература

1. Ли А.Д. Руководство по чрескостному компрессионно-дистракционному остеосинтезу. Томск, «Красное знамя» 2002; 307.
2. Матвеенко Л.И., Чемерисов В.В., Якимов И.М. и др. Отдаленные исходы внурисуставных повреждений нижних конечностей в аспекте медико-социальной экспертизы. Ортопедия, травматология 1994; прилож.; 48-49.
3. Мазурова В.И. Болезни суставов. Санк-Петербург 2008; 247-271.
4. Макаров С.И. Лечение переломов дистального отдела плечевой кости. Автореф. дис. к.м.н.; Н-Новгород 2007.
5. Мартель И.И. Кармацких О.Л. Комплексная оценка иммунограммы пациентов с открытыми повреждениями конечностей в послеоперационном периоде при лечении аппаратом внешней фиксации. Научно-реферат. и практ журнал «Гений ортопедии» 2007; 3; 14-18. 
6. Мельниченко С.Ю. Оперативное лечение переломов дистального конца бедра. Автореф. дис. к.м.н.; Москва 2008.
7. Морозов Д.С. Лечение внитрисуставных переломов дистального отдела плечевой кости. Автореф. дис. к.м.н.; Москва 2009.
8. Панков И.О. Хирургическое лечение около- и внутрисуставных переломов костей нижних конечностей. Автореф. дис. д.м.н.; Казань 2008.
9. Панков И.О., Емелин А.Л. Чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации при внутрисуставных переломах области коленного сустава. Вест. Травм. Орт. 2009; 4; 29-33.
10. Питкевич Ю.Э. Оптимизация хирургического лечения больных с внурисуставными пе-реломами проксимального метаэпифиза большеберцовой кости. Автореф. дис. к.м.н.; Саратов 2007.
11. Рыбачук О.И., Черныш В.Ю., Лобко А.Я., Приколота В.Д. Дифференцированный подход к открытой и закрытой репозиции при лечении закрутой внутрисуставных переломов коленного и голеностопного суставов методом наружного чрескостного остеосинтеза. Вестник ортопед. травмат. 2001; 3; 41-44.
12. Ситник А.А., Белецкий А.В. Сравнительная характеристика методов лечения внутри и околосуствных переломов в дистальном отделе бедренной кости. Ортопедия, травматология, протезирование 2007; 4; 62-65.
13. Ruedi T., Murphy W. A Principles of fracture management.Thieme Veriag. 2001; 864.
14. Skhandelmaier P., Gussling T. and et al. Distale Femurfrakturen. Chirurg. 2002; 73; 1221-1223. 

Вопросы, ответы, комментарии