Международные рекомендации по ведению пациентов с патологическими рубцами

Сбор данных

Систематический поиск исследований производился в базах данных MEDLINE и EMBASE (за период с 1996 по 2001 г.) с использованием ключевых слов «лечение руб цов», «хирургическое вмешательство», «покрытие си ликоновым гелем», «инъекции стероидов в область рубца», «лучевая терапия» («радиотерапия»), «криотера пия», «терапия давлением» и «лазерная терапия». До полнительно проводился поиск литературы по оценке клинического состояния рубцов, и выявлялись все об зорные статьи, посвященные вопросам лечения гипер трофических рубцов и келоидов. Также был проведен вторичный ручной поиск по ссылкам в обнаруженных статьях.

Авторы настоящей публикации предоставили дополни тельные обзорные статьи, результаты клинических ис следований и недавно полученные неопубликованные данные, которые могли содержать дополнительные ссылки на литературные источники на английском и др. языках. Достоверность данных об эффективности мето дов лечения рубцов оценивали с использованием «ие рархической шкалы убедительности доказательств» (1- 5). Первый вариант рукописи рецензировался предсе дателем и членами экспертной группы на нескольких телеконференциях и по электронной почте.

Классификация рубцов

Классификация рубцов должна быть максимально приближена к потребностям клинической практики (табл. 1).

Основные положения

• Наиболее обоснованным подходом к терапии ги пертрофических и келоидных рубцов является своевременная профилактика патологического рубцевания. Гораздо эффективнее предотвратить появление грубых рубцов, чем лечить уже сущест вующие. Переход от профилактики к лечению про исходит на этапе, когда диагностируется гипертро фический или келоидный (но не незрелый!) рубец.
• Оценка эффективности различных методов лече ния патологических рубцов и данных проведенных клинических исследований вызывает  определен ные сложности, поскольку до сих пор не существу ет единого подхода в методиках оценки результа тов терапии.
• Существует только два метода лечения рубцов, эффективность которых подтверждена в контроли руемых рандомизированных исследованиях:

1. использование силиконового геля/покрытия
2. инъекции кортикостероидов в область рубца

Таблица 1

Типы рубцов и их характеристики

Хирургическое лечение

Хирургическое иссечение гипертрофических рубцов и келоидов широко используется в клинической практике в комбинации с инъекциями стероидов или силиконовым гелем. Изолированное иссечение ке лоидов без дополнительной терапии имеет высокую частоту рецидивов (45100%) (11-14).

Применение инъекций стероидов после хирургического лечения позволяет снизить частоту рецидивов до уровня менее 50%, а сочетание лучевой терапии и оперативного вмешательства сопровождается ре цидивами только в 10% (11, 15). Однако последний вариант используется обычно только в тех случаях, когда другие методы оказались неэффективны.

Гипертрофические рубцы, образовавшиеся вследствие чрезмерного растяжения тканей или осложнен ного заживления раны (например, инфицированная рана) могут быть успешно излечены путем иссече ния  и  последующего  использования  силиконового геля. Если рубец образовался вследствие растяже ния, требуется восстановительное лечение. Авторы согласились с тем, что наиболее эффективным яв ляется ушивание рубцов внутрикожными швами в течение как минимум 6 недель, а в анатомических областях, где ткани постоянно подвержены растяже нию,  до 6 месяцев. Благоприятный косметический эффект  и  отсутствие  функциональных  нарушений (двигательной  активности)  при  лечении  ожоговых рубцов  с  контрактурой  дает  использование  таких технологий, как   W и Zобразная пластика, однако они не применимы в случае незрелых гипертрофи ческих рубцов (16).

Инъекции  кортикостероидов

Несмотря на то, что рандомизированных проспек тивных  исследований  применения  стероидов  для лечения рубцов относительно немного, существует единое мнение экспертов по поводу эффективности данного метода лечения. Инъекции триамцинолона рассматриваются  как  терапия  первой  линии  для лечения келоидов и в качестве второй линии — для лечения гипертрофических рубцов при неэффектив ности  других  методов  (15,  17-23).  Несмотря  на использование  стероидов  для  лечения  рубцов  с середины 1960х гг., механизмы их действия на руб цовую ткань до конца не изучены (24, 25). Частота успешного лечения составляет от 50 до 100%, часто та рецидивов  от 9 до 50% (18). Результаты лечения лучше,  если  комбинировать  стероиды  с  другими методами, например, с хирургическим вмешатель ством (11,15, 26) или криотерапией (27, 28).

Инъекции кортикостероидов в область рубца болез ненны. Даже в стандартно рекомендуемых дозах (40 мг/мл раствора триамцинолона) примерно у 65% па циентов развиваются побочные эффекты, такие как атрофия  кожи,  депигментация,  телеангиоэктазии (29).  Есть  данные  о  местном  применении  кремов, содержащих стероиды, с разной частотой благопри ятного  эффекта  (30),  однако  их  абсорбция  через интактный эпителий в глубокие слои дермы ограни чена. Проспективное  рандомизированное  иссле дование показало, что местное применение стерои дов не тормозит образование рубцов после ожогов (31).

Использование силиконового геля

С начала 1980х гг. повязки с силиконовым гелем широко используются для лечения гипертрофичес ких рубцов и келоидов (32-37). Сначала отношение к этому виду лечения было скептическим, однако сего дня существуют убедительные доказательства его эффективности.  Использование силиконового геля стало стандартной процедурой в практике пластиче ского хирурга. Результаты 8 рандомизированных контролируемых исследований и метаанализ 27 ис пытаний подтвердили, что силиконовый гель являет ся безопасным и эффективным средством терапии гипертрофических рубцов и келоидов (39-48). При этом не была подтверждена эффективность окклю зионных повязок с полиэтиленовой пленкой и повя зок с полиуретановой пленкой, обеспечивающих ча стичную окклюзию. Данные об эффективности дру гих, не содержащих силикона материалов,  весьма противоречивы (40-51).

Использование силиконового геля рекомендовано в первую очередь у детей и пациентов, которые плохо переносят болезненные процедуры. Наиболее убеди тельные исследования были выполнены с чистым  си ликоновым гелем. В связи с этим требует уточнения вопрос, насколько корректной является экстраполя ция  полученных результатов на другие содержащие силикон материалы, не обладающие адгезивными свойствами (52).

Терапия давлением  на область  рубца

Терапия давлением используется для лечения гипер трофических рубцов и келоидов с 1970х гг. (54) и до сих пор во многих учреждениях рассматривается в ка честве средства первой линии (55-61).

Для достижения максимального эффекта рекоменду ется поддерживать в месте поражения уровень давле ния 2430 мм рт. ст. в течение 612 месяцев, хотя дан ную  рекомендацию  следует  считать  эмпирической (19, 62). Есть противоречивые данные по изменению степени соблюдения медицинских рекомендаций с те чением времени. Комплаентность в данном случае является ключевым фактором, поскольку есть все основания считать, что эффективность напрямую зависит от длительности лечения (63-65).

Противоречивы данные по скорости созревания рубцов и вероятности достижения благоприятного косметического эффекта. Так, например, в проспективном рандомизированном исследовании, включающем 122 пациента, перенесших  ожоги, давящие повязки не способствовали созреванию рубцов и не снижали длительность пребывания в стационаре (66).

Лучевая  терапия

Лучевая терапия (радиотерапия) для лечения гипер трофических рубцов и келоидов используется как монотерапия или в комбинации с хирургическим вмешательством. Тем не менее, заключения о целесообразности ее применения противоречивы (15, 67) изза со общений о ее способности стимулировать канцероге нез. Реакция на лучевую терапию без дополнитель ных методов лечения наблюдается у 10-94% пациен тов, частота рецидивирования келоидов – 50-100% (11, 15). Такая высокая частота рецидивов понятна, учитывая резистентность рубцов к другим методам лечения. Наилучшие результаты были получены при использовании доз излучения 1500-2000 рад в тече ние 5 или 6 сеансов в раннем послеоперационном пе риоде (68, 69). По разным данным, частота объектив ного ответа при применении лучевой терапии после хирургического иссечения келоидов составляла от 25 до 100% (18, 70, 71).

Эффективность лучевой терапии трудно оценить объ ективно, поскольку большинство исследований про водилось ретроспективно, не были четко определены критерии «рецидивирования», авторы использовали различные методики излучения и оценивали  эффект в разные сроки наблюдения (от 6 до 24 месяцев). Не было проспективных рандомизированных исследова ний с оценкой отдаленных результатов лечения. Боль шинство исследователей сходится на том, что лучевая терапия может применяться только у взрослых паци ентов, резистентных к другим способам лечения. Тем не менее, лучевая терапия при условии информиро ванного согласия пациента на проведение лечения и обеспечения адекватной защиты здоровых органов и тканей, остается клинически значимым способом лечения особенно для тяжелых случаев келоидов.

Лазерная  терапия

Лазерная терапия используется для неспецифичес кой деструкции тканей с целью снижения вероятнос ти патологического рубцевания, однако она в существенной степени была дискредитирована после публикации неоднозначных результатов боль шого продолжительного исследования эффективно сти лечения СО2 и аргоновым лазером. СО2 лазеры вначале показали обнадеживающие результаты в иссечении келоидов (72), но позднее не подтвердилась их способность угнетать рост и рецидивирование келоидов (73, 74).

Сейчас используется два новых типа СО₂ лазеров. Небольшие   неконтролируемые   исследования с отсутствием длительного наблюдения позволили предположить, что высокоэнергетические коротко импульсные СО₂ лазеры и сканирующие непрерыв новолновые СО₂ лазеры эффективны в послеопе рационном лечении гипертрофических и келоидных рубцов, образовавшихся вследствие травм, угрей и высыпаний при ветряной оспе (75, 76). Сканирующие СО₂ лазеры использовали для лечения послеожого вых рубцов, но не удалось продемонстрировать их благоприятного влияния на исход (77). Все эти результаты первичных исследований не были подтверждены в дальнейшем, и в настоящий момент СО₂ лазеры не рекомендуются для лечения келои дов из-за высокой частоты рецидивов в отдаленные сроки.

Аргоновые лазеры впервые использовали в 1970х гг. для лечения келоидов, но в исследованиях не бы ло  показано  улучшения  клинических  исходов  (73,78). Они производят больше неспецифического термального повреждения тканей по сравнению с СО₂ лазерами,  и  при  их  применении  высока  частота рецидивирования келоидов.

Более современные лазеры  на определенной длине волны (лазеры на иттриумалюминиевом гранате и импульсные лазеры на красителе) используют для селективной абляции кровеносных сосудов. Частота ответа на лечение составляет от 36 до 47% (79). В недавно проведенном   исследовании, включавшем 17 пациентов с келоидами, в 60% случаев наблюда ли уплощение рубцов после первого сеанса.  У паци ентов не наблюдали рецидивов в течение всего пе риода наблюдения, который длился от 18 месяцев до 5 лет. Оставшимся 7 пациентам потребовались до полнительные сеансы лазеротерапии и инъекции стероидов, чтобы добиться полного уплощения руб цов. Рецидивы наблюдали у 3 пациентов, все они от реагировали на последующую лазеротерапию. Еще одно исследование, включавшее 36 пациентов, показало, что импульсный лазер на эрбиумиттриумалю миниевом гранате является эффективным и безо пасным лечением гипертрофических и вдавленных рубцов (81). Необходимы дальнейшие исследования по данной проблеме с достаточным по времени периодом наблюдения.

Другой вид лазера (лазер на красителе с подкачкой от импульсной лампы) продемонстрировал много обещающие результаты в лечении гипертрофичес ких и атрофических рубцов, устраняя эритему и спо собствуя уплощению (82-85). Интенсивные импульс ные источники света обычно рассматриваются как аналоги импульсных лазеров на красителях. Улучше ние внешнего вида гипертрофических рубцов и кело идов отмечалось у 57-83% пациентов (82), а при ком бинации лазеротерапии с инъекциями стероидов приводило к дальнейшему улучшению (86). В пилот ном исследовании было показано, что лазеротера пия в сочетании инъекциями стероидов в область рубца эффективна для терапии ранее резистентных к лечению келоидных рубцов (87). Недавно прове денное исследование, включавшее 106 пациентов (171 рубец разной локализации) показало, что лазе ротерапия способствует быстрому исчезновению эритемы и уменьшению плотности рубцов, а приме нение лазера на красителе с подкачкой от импульс ной лампы, начатое в течение 2 недель после хирур гического вмешательства, предотвращает патологи ческое рубцевание (88). Однако другое рандомизи рованное слепое исследование пациентов с гипетро фическими рубцами не продемонстрировало поло жительной динамики после лазеротерапии (89). Не достаток контролируемых исследований с оценкой отдаленных результатов лечения не позволяет точно определить место лазерной терапии в лечении руб цов, необходимы дальнейшие научные исследова ния. Как бы то ни было, многие дерматологи и в том числе некоторые авторы настоящей публикации на блюдали ускоренное рассасывание гиперемирован ных гипертрофических рубцов под воздействием лазера и, вероятно, связанное с ним улучшение конечных результатов лечения.

Криотерапия

Изолированное использование 2х и более сеансов криотерапии приводит к уплощению келоидов у 51

74% пациентов. Продемонстрирована эффективность данной методики для лечения рубцов образовавших ся на месте угрей (90-95). Ограничения в использова нии криотерапии связаны с длительным (до несколь ких недель) заживлением раны и часто развивающейся гипопигментации в месте воздействия. Возможны также другие побочные эффекты: гиперпигментация, атрофия кожи средней степени тяжести, болезнен ность (94). В результате, криотерапия обычно исполь зуется для лечения очень маленьких по размеру руб цов.

Профилактика развития рубцов после травмы и операции

 Рис. 1.

Адгезивное микропористое бумажное покрытие

Авторы пришли к выводу  о  целесообразности  использования адгезивного бумажного покрытия на свежих хирургических ранах в течение нескольких недель после операции. Механизм действия этого способа лечения остается невыясненным, возмож но, он частично связан с механическим воздействи ем (как при использовании давящей повязки) или окклюзией (как при использовании силиконового ге ля). Однако эффективность бумажного покрытия подтверждена только двумя неконтролируемыми ис следованиями (95, 96). Авторы также полагают, что данный вид терапии менее эффективен, чем другие доступные технологии, в частности, силиконовый гель, но может быть использован для профилактики патологического рубцевания у пациентов из групп низкого риска или до применения силиконового геля на свежую послеоперационную рану. Обладающее эластичностью покрытие  может  оказаться  полезным для рубцов, расположенных в области суставах.

Другие  виды лечения

Существуют также отдельные сообщения о примене нии других методов лечения рубцов, однако их коли чество не достаточно для объективной оценки их потенциальной эффективности и безопасности. Такого рода способы можно разделить на три группы.

1.  Методы лечения, эффективность которых не под тверждена данными рандомизированных исследо ваний (или имеющие сообщения о неэффективно сти их применения в некоторых работах):

• Местное применение витамина Е (91, 97,98)
• Гель, содержащий экстракт лука (99)
• Аллантоинсульфомукополисахаридный гель (100,101)
• Кремы с растительными экстрактами (Bulbine frutescens, Centella asiatica)

2. Методы с доказанной эффективностью, но высо кой частотой побочных эффектов:

• Применение ретиноиевой кислоты (104)
• Использование колхицина (105)
• Системное назначение антигистаминных препара тов (106)

3.Новые методы лечения, не имеющие длительного практического использования:

• Использование искусственно синтезированной кожи
• Применение циклоспорина (107)
• Инъекции верапамила в область поражения (108)

Используются также физиотерапевтические методы: гидротерапия, массаж, УЗтерапия, статическое элек тричество и импульсная электростимуляция. Гидроте рапия под давлением широко используется в некото рых европейских странах для лечения гипертрофиче ских ожоговых рубцов. Аналогично, различными ме дицинскими специалистами часто применяется мас саж. Однако для вынесения заключения об эффектив ности этих методов лечения необходимы исследова ния с оценкой отдаленных результатов.

Методы лечения,  которые находятся на стадии изучения

Три способа лечения сегодня находятся на стадии изучения:

1. интерфероны (альфа, бета и гамма) (109115);
2. инъекции 5фторурацила в место поражения (15, 116);
3. инъекции блеомицина (117120).

Было показано, что интерферон α и γ увеличивают распад коллагена. Tredget et al. обнаружили, что инъ екции интерферона α 2b 3 раза в неделю приводят к существенному улучшению состояния исследуемых гипертрофических рубцов по сравнению с контролем, а также снижению уровня сывороточного трансфор мирующего фактора роста — β, что наблюдалось и по завершении лечения (114). Рецидив келоидов наблю дается значительно реже после инъекций интерферо на  по сравнению с триамцинолоном  (18,7%  против 58,5%) (115). Однако инъекции болезненны и могут потребовать местной анестезии.

Введение 5-фторурацила в место поражения успешно использовалось для лечения гипертрофических руб цов и келоидов как в виде монотерапии, так и в ком бинации с инъекциями стероидов (15, 116). Применяв шие 5-фторурацил врачи исполнены энтузиазма. Ос нование для его применения существует, к тому же отмечается небольшое количество побочных эффек тов. Возможно, после дальнейшего тщательного изучения, 5-фторурацил будет рекомендован к более широкому применению как альтернатива инъекциям сте роидов в плохо поддающихся лечению случаях.

Инъекции блеомицина продемонстрировали эффек тивность в лечении гипертрофических рубцов, возни кающих на месте оперативных вмешательств и травм (117, 118).  Пациенты с резистентными к терапии сте роидами рубцами  хорошо реагировали на инъекции 0,1% блеомицина каждые 34 недели. Недавно прове денное пилотное исследование, включавшее 13 пациентов, продемонстрировало полное (6 пациентов) или существенное (более 90%, 6 пациентов) уплощение гипертрофических и келоидных рубцов после введе ния блеомицина 1,5 МЕ/мл методом множественных точечных инъекций (119). Хотя публикаций по этой проблеме недостаточно, в некоторых европейских странах есть убедительный практический опыт ис пользования блеомицина в клинике. Существует примерно одинаковое объяснение эффекта блеомицина и 5фторурацила, которое и служит обоснова нием их применения. Необходимо сравнительное ис следование этих двух средств химиотерапии со сте роидами. Не было сообщений о развитии побочных эффектов при применении блеомицина при лечении рубцов; при использовании препарата  для лечения бородавок отмечались случаи выпадения ногтей и развитие синдрома Рейно (120, 121).

Некоторые авторы настоящей публикации имеют об надеживающий опыт использования инъекций блео мицина и 5фторурацила в область рубца. Несмотря на убедительное теоретическое обоснование, необ ходимы проспективные исследования с адекватным периодом наблюдения, прежде чем можно было счи тать эти методы стандартными.

Дополнительно, существуют результаты эксперимен тов на животных, которые позволяют предположить, что определенную роль в образовании рубцов играет модуляторы трансформирующего фактора роста (122-125). Трансформирующий фактор ростаβ участ вует в формировании легочного фиброза, гломеруло нефрита и рубцов на коже. Существует 3 его изоформы, и, повидимому, их соотношение является ключе вым фактором для оптимизации прогноза рубцева ния. Кроме блокирования трансформирующего фак тора ростаβ антителами, исследователи предложили блокировать его активацию через маннозо6фосфат ные рецепторы и добавление изоформы трансформи рующего β 3фактора. Эти подходы также доказали свою эффективность в экспериментах на животных (125-127); планируется проведение исследований с участием добровольцев.

Другим направлением исследований является изуче ние возможности влиять на синтез коллагена. Пени цилламин и другие неспецифические агенты исполь зовали как ингибиторы роста коллагена, однако их применение оказалось неприемлем изза их высокой токсичности. В последние годы некоторые компании пытались обнаружить специфические малотоксичные ингибиторы синтеза коллагена для местного примене ния. Исследования на животных дали обнадеживаю щие результаты (128). В целом, фармацевтическая промышленность предпринимает усиленные попытки разработать более совершенные средства для лече ния рубцов. Есть основания предполагать, что они войдут в клиническую практику уже в ближайшие 5 лет.

Рекомендации по ведению пациентов с рубцами

Рекомендации сформулированы на основе представленного выше обзора данных по эффективности  раз личных методов профилактики и лечения патологиче ских рубцов с учетом практического опыта экспертов.

• Необходимо предпринимать своевременные меро приятия, направленные  на предотвращение обра зования гипертрофических рубцов и келоидов по сле хирургического вмешательства и травмы.
• … Наибольшее значение имеют качественная хирур гическая практика и эффективная профилактика послеоперационного инфицирования раны (129).
• …Особое  внимание следует  уделять пациентам групп высокого риска: имеющим  патологические рубцы в анамнезе или перенесшим вмешательст во, характеризующееся высокой частотой патоло гического рубцевания (например, на молочных же лезах, в области грудной клетки). Не существует объективных данных о существовании связи меж ду прогнозом рубцевания и конкретным фактором риска.

Алгоритм ведения пациентов с потологическими рубцами

Рис. 2. 

Рекомендации по профилактике патологического рубцевания заключаются в следующих основных по ложениях:

1. Использование адгезивного микропористого бу мажного  покрытия в течение нескольких недель после операции. Данная процедура  является стан дартной для большинства авторов настоящей пуб ликации. Несмотря на то, что не проводилось про спективных контролируемых  исследований, под тверждающих эффективность такой методики, ав торы пришли к единому мнению об ее целесооб разности.
2. Применение силиконового геля в качестве средст ва первой линии.
   Начинать использовать силиконовый гель следует как можно раньше, сразу  после полного закрытия раны, и продолжать терапию минимум в течение 1 месяца. Силиконовый гель следует наносить на по врежденный участок ежедневно, по возможности, 2 раза в день.
3. Проведение  инъекций стероидов в область рубца
   — терапия второй линии в тяжелых случаях. Целесообразность  применения  альтернативных средств терапии подтверждена только единичными исследованиями. Пациенты с низким риском пато логического рубцевания должны соблюдать стан дартные гигиенические требования. В случае необ ходимости их необходимо проконсультировать по вопросам развития рубцов, если эта проблема их беспокоит.

Лечение  пациентов с гипертрофическими и келоидными  рубцами

Подбор  адекватного  метода  лечения  сформировавшихся рубцов проводится с учетом их типа и имеюще гося у пациента анамнеза. Тип рубца является отправ ным моментом для определения тактики предстоящего лечения. Сбор анамнеза позволяет получить ценную информацию о степени риска патологического рубце вания,  о ранее проводимом лечении, потенциальной комплаентности пациента. Выраженность эритемы счи тается важным прогностическим признаком для опре деления характера развития рубца и его реакции на ле чение.

Сопутствующие  симптомы

С процессом рубцевания нередко связаны такие симптомы, как боль и зуд. Имеются единичные под тверждения эффективности некоторых способов об легчения  зуда. С этой целью возможно  применение импульсного  лазера на красителе, хотя на этой ста дии предпочтительнее использовать технологии с меньшей стоимостью достижения эффекта (соотно шение «стоимость/эффективность»). Было показа но, что применение увлажняющих средств, силико нового геля, антигистаминных препаратов для сис темного использования, антидепрессантов, а также местное применение кортикостероидов, массаж, ги дротерапия облегчают состояние пациентов, умень шая выраженность зуда. Однако, следует учитывать возможность наличия гиперчувствительности к ув лажняющим средствам, в частности, содержащим ланолин.

Незрелый гипертрофический рубец (красного цвета)

На практике достаточно часто бывает затруднительно определить, рассосется такой рубец или превратится в гипертрофический. По опыту авторов, следует при держиваться тактики, описанной в разделе «Профи лактика». Если эритема не исчезает в течение 1 меся ца, риск развития гипертрофического рубца увеличи вается; в этом случае рекомендуется использовать методы, описанные в разделе «линейный или распро страненный гипертрофический рубец.

Линейный  гипертрофический рубец,  образовавший ся после хирургического вмешательства или травмы (красный, приподнятый над поверхностью кожи)

В качестве средства первой линии следует использовать покрытие силиконовым гелем, о чем свиде тельствуют результаты рандомизированных контро лируемых исследований. Если рубец резистентный, не отвечает на терапию силиконовым гелем или очень тяжелый, зудящий - показано дальнейшее ле чение инъекциями кортикостероидов. Можно рас сматривать возможность применения других мето дов лечения, упомянутых ранее в качестве средств сопутствующей терапии в тяжелых случаях.

Если в течение 12 месяцев консервативного лече ния не достигнут эффект путем применения силико нового геля, давящих повязок и инъекций стерои дов, следует рассмотреть возможность хирургичес кого иссечения рубца с последующим профилакти ческим применением силиконового геля.

В тяжелых случаях возможно повторное иссечение рубца с обработкой раны триамциналон ацетони дом, длительным ношением внутрикожных швов и последующими инъекциями кортикостероидов. Не которые авторы имеют опыт успешного применения специфической длинноволновой лазеротерапии и криотерапии, однако эти методы еще нуждаются в дальнейшем изучении.

Распространенный гипертрофический рубец, обра зовавшийся  вследствие ожога (красный, приподнятый над поверхностью кожи)

Распространенный гипертрофический рубец, обра зовавшийся после ожога,  следует лечить в первую очередь, силиконовым гелем с использованием ком прессионного белья, хотя эффективность последне го метода не достаточно доказана. Лечить после ожоговые рубцы сложно, нередко требуется исполь зовать комбинированные методы терапии: индиви дуально подобранные давящие повязки, физиотера пия, применение силиконового геля, инъекции кор тикостероидов в трудно поддающихся лечению мес тах, оперативное лечение (Z-образная пластика, ис сечение, пересадка кожи, кожный лоскут). Дополни тельно используют массаж,  гидроколлоидные  рас творы,  антигистаминные  средства  для  облегчения зуда. Вероятно, положительное воздействие может оказать лазерная терапия импульсным лазером на красителях.

Небольшие  келоиды

В результате анализа литературных данных и личного опыта авторы пришли к заключению, что терапией первой линии для небольших келоидов является ком бинированное лечение силиконовым гелем и инъекци ями кортикостероидов в область рубца. В случае не эффективности данной методики, показано хирурги ческое иссечение рубца с последующим назначением кортикостероидов (инъекции в область рубца) и при менением силиконового геля. В некоторых исследова ниях было показано, что положительный эффект мо жет принести местное воздействие давлением (на пример, клипсы на келоиды в области ушной раковины).

Хирургическое иссечение рубцов без тщательного на блюдения и дополнительных методов лечения сопро вождается высокой частотой рецидивов. Если во вре мя вмешательства не уделялось должное внимание сохранению нормальной архитектоники ткани, может образоваться еще более выраженная деформация, чем до операции. Предпочтительнее частично иссечь рубец, чем спровоцировать деформацию.  Опыт авто ров свидетельствует, что успешным бывает иссече ние  рецидивирующего келоида с последующей пере садкой кожи и проведением немедленно после опера ции лучевой терапии. При этом следует тщательно взвесить потенциальный риск от воздействия излучения.

Большие келоиды

Большие келоиды представляют собой наиболее сложную клиническую проблему, многие из них ре зистентны ко всем доступным способам лечения. Прежде чем принимать решение об операции, сле дует информировать пациента о высокой вероятно

сти рецидива. Для некоторых больных единственно возможным способом лечения является симптома тическая терапия антигистаминными препаратами и соблюдение правил ухода за рубцом. При использо вании лучевой терапии следует учитывать вероят ность отсутствия положительного эффекта. Новые способы лечения, такие как инъекции блеомицина или 5фторурацила могут оказаться полезными в будущем, так же как исследования возможности влияния на трансформирующий фактор роста ? и синтез коллагена. Пациенты с крупными келоидами должны лечиться у врачей, проявляющих особый ин терес к данной проблеме. Важными составляющими лечения являются постоянное наблюдение за состо янием пациентов и консультирование их по вопро сам профилактики патологического рубцевания в дальнейшем.

Заключвние

Выбор метода лечения патологических рубцов дол жен основываться на имеющиеся научные доказа тельства эффективности того или иного метода и учитывать индивидуальные потребности пациентов. Необходимо дальнейшее изучение всех имеющихся способов терапии в рандомизированных контроли руемых исследованиях, регулярная подготовка сис тематических обзоров по данной проблеме с целью совершенствования тактики ведения пациентов с патологическими рубцами.

Список литературы

1. Guyatt, G. H., Sackett, D. L., Sinclair, J. C. et al.User's guides to the medical literature: ГХ. A method for  grading  healthcare  recommendations.  J.A.M.A.274: 1800. 1995.
2. Piantadosi, S. David Byar as a teacher. Control. Clin.Trials 16: 202, 1995.
3. Olkin, I. Statistical and theoretical considerations in metaanalysis. / Clin. Epidemiol. 48; 133, 1995.
4. Davey,  R.  В..  Sprod,  R.  Т.,  and  NeUd, Т.  О.Computerised colour: A technique for the assessment of burn scar hypertrophy. A preliminary report. Burns 25: 207, 1999.
5. Powers,P.S.,Sarkar,S.,   Goldgof.D. В.,Cruse, C.W..and Tsap, L. V. Scar assessment' Current prob lems and future solutions./. Burn Care Rekebil. 20: 54,1999.
6. Beausang, E., Floyd, H., Dunn. K. W., Orton, C. I., and Ferguson, M. W. A new quantitative scale for clin ical  scar  assessment.  Plait.  Recoratr.  Surg.  102:1954, 1998.
7. Yeong, E. K., Mann, R., Engrav, L. H., et al. Improved bum scar assessment with use of a new scarrating scale/ Burn Care RehabiL 18: 353, 1997.
8. Sullivan, Т., Smith, J., Kermode, J., et al. Rating the bum scar./. Burn Care Rehabil 11: 256, 1990.
9. Baryza, M. J., and Baryza, G. A. The Vancouver Scar Scale: An administration tool and its interrater reliabil ity./. Burn Care Rehabil. 16: 535, 1995.
10. Nedelec,  В.,  Shankowsky,  A.,  and  Tredgetl,  E.  E.Rating the resolving hypertrophic scar: Comparison of the Vancouver Scar Scale and scar volume./ Bunt Can Rehabd. 21: 205, 2000.
11. Berman, В.. and Bieley, H. C.    Adjunct therapies to surgical management of keloids. Dermatoi Surg. 22:126, 1996.
12. Darzi,  M.  A.,  Chowdri,  N.  A.,  Kaul,  S.  K.,  et  al.Evaluation of various methods of treating keloids and hypertrophic scars: A 10year followup study. Br.J. Plast. Surg. 45: 374, 1992.
13. Lawrence, W. T.   In search of the optimal treatment of keloids: Repor of a series and a review of the litera Hire. A™. Plat!. Surg. 27: 164, 1991.
14. Berman, В., and Bieley. H. C. Keloids. / Am. AI:IUL Dmmaiol. 33: Il7, 1995.
15. Urioste, S. S., Arrjdt, K. A., and Dover,J. S. Keloids and hyperlrophic stars: Review and treatment strate gies. Sum in. Си tan. Mrd. Smg. 18: 159, 1999.
16. Sherris, D. A., Lnrrabee., W. F.. Jr.. and Murakami, С S. Management of scar comracturcs, hypei trophic scars  and  keloids.  OtularyngpL  Chn.  NmtUAw.28:1057,1995.
17. Rockwell,  W  В  ,  Cohen.  I.  K,  and  Ehilich,  II.  P.Keloids and hypef trophic scars: A comprehensive review. Plait. RmmMr.jSurg. 84: 827, 1989.
18. Niessen, F. В., Sbauwen. P. H. M., Schalkwijk, [., ami Коп, M. On [the nature of hyperuophic scars and keloids: A review. РШ. Ruanislr. Surg. 101: 1435,1999.
19. Alster, T. S., and West, Т. В. Treatment of scars: A review. Ann. Ptast. Surg. 39: 418, 1997.
20. Murray, J. С Ktloids and hyper trophic scars. Clin.Dermatol. 12: 27, 1994.
21. Kelly, A. P.   Ketoids. Dermalnl. От. 6: 413, 1988.
22. Munay,J.  С  Scars  and  keloids.  Drrmattil.  Clin.11:1597, 1993. ~
23. Griffith, B. H., Monroe. С W., and McKinney, P. Л fol lowup smdy on the treatment of keloids with triamc molone  aceronitle.  Plast.  Eecomtr.  Surg.  46:  145, 1970.
24. McCoy, B. J., Diegelmann, R. F., and Cohen, I. K. In vitro inhibition of cell growth, collagen synthesis and prolyl hvdroxylase activity by iriamcinolonc ace tonide. Pro/:. .SV. Exp. Biol. Med. 163: 216, 1980.
25. Ketclium.L. D..:Smith,|., Robinson, D. W., ctal. The treatment of liyperu opine scar, kcioid and star con tracture by triftmcinolone acetonide, Plast Renm&tr. Smg. 38: 209. !l96G.
26. Tang, Y. W. Ivitiaand postoperative steroid injections for keloids and hypertrophic stars. Br. Plait. Surg. 45:371, 1992.
27. Hirshowite,  В.,  Iierner,  D.,  and  Moscona,  A.  R. Treatment of keloid scars by combined uyosurgery and intralesioual dorticosteroids. Ae\tlttti 6: 153, 1982.
28. Whang, K. K., P^k, H J., and Myung, К В, The clinical analvsi.s of thtf combination of cryosurgery and in ualesional coiHicosteroid for keloid or hypertiophic scars. Korean f. DernuiloL 35: 450, 1997.
29. Sproat. J. E., Dakin, A., Weitauev, N., and RobeiLs, R. S. Hyper no phi с Eternal scars: Silicone gel sheet ing versus kenalog injection treatment. Flint. RKCOI IAII. Surf;. 90: 988. 1992.
30. Yii, N. W., and frame, J. D. Evaluation of cynthaskin and topical steroid in the treatment ofhypertrophir scars and kelQids. Kiir. j. Plml. Smg. 19: 1G2, 1996. Jenkins, M.
31. Alexander, J. W., MacMillan, B. G., et al. Failure of topical slerniri.i and vitamin E to reduce postoperative Bear formation following reconstructive surgery./ Bup> Care Rrhahil. 7: 309, 1986.
32. Perkins, K., Davyy, R. В., and Wallis, K. A. Silicone gel: A new treatment for burn scars and contractures. Мини. 1ml. Tluim. Inj. 9: 201, 1983.
33. Sawada, Y.. and Soiie, K. Treatment of scars and keloids with a cream containing silicone oil. Br. J. PlasL Surg. 43: 683, 1990.
34. Chang, С. С, Kilo, Y. F., Chin, H., et al. Hydration, not silicone, modulates (he efiects of keratinocytes on fill roblasts./. Surg. Res. 59: 705, 1995.
35. Camey,S.A,,Cason,C.G.>GowarJ.P.,etal. Cica caregel sheeting in the management of hypertrophic scarring. Bitrn,< 20: 163, 1994.
36. Branagan,  M.,  Chenery,  D.  H.,  and  Nicholson,  S.Use of the infrared attenuated total reflectance spectroscopy for the in vivo measurement of hydration level and sil icone distribution in die stratum corneum following skincoverage   by   polymeric   dressings.   Skin Pharmacol Appi Skin Physiol 13: 157, 2000. 
37. Suetake, Т., Sasai, S,, Zhen, Y.X., and Tagami, H. Effects of silicone gel sheet on the stratum corneum hydration, Br. /. РШ. Surg. 53: 503, 2000.
38. Poston, J.    The use of silicone gel sheeting in the management of hypertrophic and keloid scars. /. Wound Cn«9: 10, 2000.
39. Su, C. W., Alizadeh, K., Boddie, A., and Lee, R. C.The problem scar. Clin. Plant. Surg. 25: 451, 1998.
40. _SO. Kaiz, B. E. Silicone gel sheeting in scar therapy. Cutis 56: 65, 1995.
41. Herman, В., and Flores, F.   Comparison of a silicone gelfilled cushion and silicone gel sheeting for the treat ment of hypertrophic or keloid scars. Dennalol. Surg.25: 484, 1999.
42. Gold, M. H.   A controlled clinical tria] of topical sili cone gel sheeting in the treatment of hypertrophic scars and keloids./ Am. Acad. Dermattil. 30: 506, 1994.
43. CruzKorchin, N. I. Effectiveness of silicone sheets in the prevention of hypertrophic breast scars. Ann. Plast. Surg. 37: 345, 1996.
44. Agarwal, U. S, Jain, D., Gulati, R, et al.   Silicone gel sheet dressings for prevention of postminigraft cobble stoning in vitiligo. Dermatol. Surg. 25: 102. 1999.
45. Ann, S. Т., Monafo, W. W., and Mustoe, T. A.  Topical silicone   gel   for   the   prevention   and   treatment   of hypertrophic scars. An*. Surg. 126: 499, 1991.
46. Ann, S. Т., Monafo, W. W., and Mustoe, T. A,  Topical silicone gel: A new treatment for hypertrophic scars. Surgay 106: 781, 1989.
47. Gold, M. H. The role of CICACARE in preventing scars following surgery: A review of hypertrophic and keloid scar treatments. Oral presentation at the Annual Meeting of the American Academy of Dermatology, San Francisco, Calif., March 1015,2000.
48. Borgognoni, L., Martini, L., Chiarugi, C, Gelli, R, and Reali, U. M. Hypertrophic scars and keloids: Immu nophenotypic features and silicone sheets to prevent recurrences. Ann. Burns Hre Disasters 8: 164, 2000.
49. Quinn, K. J.Silicone gel in scar treatment. Burns 13:S33, 1987.
50. Morris, D. E., Wu, L., Zhao, L. L., et al.Acute and chronic animal models for excessive dermal scarring: Quantitative studies. Flust. Recmutr. Surg. 100: 674,1997.
51. Baum,T. M., and Busuito, M. J.    Use of a glycerin based gel sheeting in scar management. Adv. Wound Care 11: 40, 1998.
52. Phillips, T. J., Gerstein, A. D., Lordan, V., et al.    A randomized controlled trial of hydro colloid dressing in the treatment of hypertrophic scars and keioids. Dervtatoi Surg. 22: 775, 1996.
53. Wong.T. W., Chiu, H. C., Chang, С H., etal,   Silicone cream occlusive dressing: A novel noninvasive regimen in the treatment of keloid. Dermatology 192:329, 1996.
54. Staley, M.J., and Richard, R. L.   Use of pressure to treat hypertrophic burn scars. Adv. Wound CarelQ:44,1997.
55. Fricke, N. В., Omnell, M. L., Dutcher, К. A,, Hollender, L. G., and F.ngrav, L. H. Skeletal and dental disturbances in children after facial bums and pres sure garment use: A 4year followup. J. Bum Care Rekabil. 20: 239, 1999.
56. Ward, R. S.    Pressure therapy for the control of hypertrophic sear formation after burn injury: A histo ry and review./. Burn Care Rekabil. 12: 257, 1991.
57. Tredget, E. E.    Management of the acutely burned upper extremity. Hand Clin. 16: 187, 2000.
58. Nedelec, В., Ghahary, A., Scott, P., and Tredget, E.Control  of  wound  contraction:  Basic  and  clinical features. Hand Clin. 16: 289, 2000.
59. Agrawal, K., Panda, K. N., and Arumugam, A.    An inexpensive selffabricated pressure clip for the ear lobe. BT.J. Plast. Surg. 51: 122, 1998.
60. Linares, H. A.From wound to scar. Burns 22: 339,1996.
61. Rayner, K.    The use of pressure therapy to treat hypertrophic scarring./. Wound Care 9: 151.2000.
62. ТШсу,   W.,   McMahon,   S.,   and   Shukalak,   B.Rehabilitation of til с burned upper extremity. Hand Clin. 16: 303. 2000.
63. Johnson,  J.,  Greenspan,  В.,  Gorga,  D.,  el  al. Compliance with pressure garment use in bum reha bilitation. J. Burn Care Rehabil. 15: 180, 1994.
64. Kealey, G. P., Jensen, K, L., Laubenthal, K. N., and Lewis, R. W. Prospective randomised comparison of two types of pressure therapy garments. J. Burn Care Rehabxl 11: 334, 1990.
65. Rose. M. P., and Deitch, E. A.    The clinical use of atubular  compression  bandage,  Tubigrip,  for  bum scar therapy: A critical analysis. Burns IncL Therm. Inj. 12: 58, 1985.
66. Chang, P., Laubenlhal, K. N.. Lewis, R. W.. II, et al.Prospective, randomized study of the efficacy of pressure garment therapy in patients with burns. J. Bum Corf RehalnL 16: 473, 1995.
67. Norris.J. E. С    Superficial Xray therapy in keloid management: A retrospective study of 24 cases and literature review. Plasl. Reconstr. Surg. 95: 1051.1995.
68. Cosman, В., Crikelair, G. F., Ju, D. M., el al.  The sur gical treatment of keloids. Plast, Reconstr. Surg. 27:335, 1961.
69. Brown, L. A,, Jr., and Pierce, H. E.    Keloids: Scar revision./ Dermatoi. Surg. Onc.nl. 12: 51, 1986.
70. Levy.  D.  S.,  Salter,  M.  M..  and  Roth,  R.  E.Postoperativeirradiation in the prevention of keloids. A.J.R. Am. J. Rotntgenol, 127: 509, 1976.
71.  Edsmyr,  F.,  Larson.  L.  G..  Onyango,  J..  et  al.Radiotherapy  in  the  treatment  of  keloids  in  East  Africa. East Ajr. Med.J. 50:457, 1973.
72. Bailin, P.    Use of the СОг laser for nonPWS cuta neouslesions. In K. A. Amdt.J. M. Noe, andS. Rosen (Eds.), Cutaneous Laser Therapy: Principles and Methods. New York: John Wiley. 1983. Pp. 187200.
73. Apfelberg, D. В., Maser, M. R., White, D. N., et al.Failture of carbon diovide laser excision of keloids. Lasers Surg. Med. 9: 382, 1989.
74. Norris.J. E. The effect of carbon dioxide laser surgeryon the recurrence of keloids. Plasl. Reconstr. Surg. 87: 44, 1991.
75. Bernstein, L. J., Kauvar, A. N.. Grossman, M. С et al.Scar resurfacing with highenergy shortpulsed and flash scanning carbon dioxide lasers. Dermatoi Surg.24: 101, 1998.
76. Кашог, С R., Whcland, R, O., Bailir., F. L, et ai Treatment of earlobc keloids with carbon dioxide laser excision: A report of 1С cases. / Dermatoi. Surg. Oncol. 11: 1063, 1985.
77. Sheridan.R,L.,Lydon,M.M.,Pt tras,L.M.,eia,. Laseiablation  of  bums:  Initial  clinical  trial.  Surgery 125: 92, 1999.
78. HuisbergenHenning.J. P., Rojskam, Y., and van Gemeit M. J. Treatment of keloids and hypertrophic scan with an argon laser. Lasers iiurg. Med. 6: 72, 1У86
79. Abergel, R. P., Meeker, С A., Ijitn, T. S., and Dwyei, R. M. Control of connective tissue metabolism by lasers: Recent develupmenfls and future prospects /. Am. Acad, Dermntol. 11: 1112, 1984.
80. Kumar. K_. Kapuor. B. S.. Rai,; P.. and Shukki, H. S In situirradiation of keloid jcars with Nd:YAG lasei / Wound Cure 9: 213, 2000.
81. Kwon, S. D.. and Kye, Y. C.   Treatment of scars with a pulsed Er:YAG laser./. Cuftjn. Laser Ther. 2: 27,2000.
82. Alslcr, T. S.    Improvement of cry then latous and hypertiiiphic scars by ilu 585 nra Bashlamp pulsed dye laser. Ann. Plast. Surg. 32: 186, 19.94.
83. AJsicr, T. S., Kurban, A. K., Grovt. G. L., et   Alteration of argon induced scars by the pulsed dye lasei Lasm Surg'. Med. 13: 368, 1Р9з'
84. Alster, T. S., and Willi.ims. C.JM    Treatment iiikekiii, stcniotomy scars with 58^Λ nrn riasiilamppumpci. pulseddye laser. Lamet 343: 1198, \ ‹J9b.
85. Pierickx, C., Goldman, M. P., and Fuzpatrick, R. E.Laser  treatment  of  crytheinatous/hypertrophic  and pigmcnlcd  scars  in  26  patients.  Plait.  IttconitT..Vn^Λ.flft1 81, 1995.
86. Goldman, M..andFitzpatrick,R. E.  Laser treatment of scars. Dermatoi. Surg. 21: 685, 1995
87. Council, P. С and Harland. C. C.   Treatment! if keloi il scars widi pulsed dye lasers and intralesiotia! steroid / Cutan. Laser Thn. 2: 147, 2000.
88. McCraiv. J. В., McCraw.J. A..;McMellm, A., and Bettencourt, N, Prevention of utifavorablc scars using ear!} puUe dye laser treatments: A preliminan, report. Ann. Ft/at. Surg. 42: 7, 1999.
89. Wittenberg, G. P., Fabian, B.iG., Bogomilsky, J. L., et nl Prospective singleblind, randomised comiiillcd studv to assess liie efficacy of the 585nm tiashlamp pumped pulscddyc laser and silicanc gel sheeting in hypertrophkscai treatmenl. Arch. Dermaloi. 135: HM9,19У9.
90. Layton. A. M . Yip, J., and Cufiliffe, W. J.   A compar ison on intralesional trmmcinokme and tryosuqjery in tin Ucatment «f acne kcloids. Br. J. IJmnatal. 130:49H 1994.
91. Ciampo, E., and Iurassich, S. Liquid nitrogen tryosurgery in the treaunent of rtcne lesions. Ann. Ital. Drrmaiol Clin, Sper. 51: 67. 1997
92. Zouboulis, C. Blume, U., Bultner, P.. and Orlanos. С L Oniromes of cryosurgery in keloids and hyper trophic scars: A prospective, consecutive trial of case series. Arch. Dermntal. 12!>: 1146, ||99S
93. Ernst, K, and Hundciker, M,   Results o) cryosurgery ir. 394 patients with hypcrtrophic scars and keloids. Haxuani 46: 462, 1995.
94. Rusciani, L,, Rosse, C, and Bono, R.     Use of cryotherару in thcircatmcni of keloids./ DermalaL Surg, Onsol, 19: 329, 1993.
95. Reiflel, R. S.    Prevention ofjhypertrophic scara by lonptenn  paper  tape  application.  Plast.  Reconstr. Swg. 961715, 1995'
96. Davey,  R.  В.,  Wallis,  K.  A.,  and  Bowering,  K. Adhesive contact media: An update on graft fixation and burn scar management. Burns 17: 313, 1991.
97. Havlik, R. J.    Vitamin E and wound healing: Safety and  efficacy  reports.  Plast.  Reconstr,  Surg.  100:1901, 1997.
98. Baumann, L. S., Spencer, J., and Klein, A. W.   The effects of topical vitamin E on the cosmetic appearance of scars. Dermatol Surg. 25: 311, 1999.
99. Jackson,  B.  A.,  Shelton,  A.J.,and  McDaniel,  D.H.Pilot study evaluating topical onion extract as treat mentfor postsurgical scars. Dermalol Surg. 25: 267,1999.
100. Scaivenzi,  M.,  Delfino,  S.,  and  Sammarco,  E.Postdermatological scars: Improvement after applica tion with an allantoin and sulphomucopolysaccharide based gel. Ann. Hal. Dennalol. Clin. Sper. 52: 132,1998.
101. Magliaro,  A.,  Gianfaldoni,  R.,  and  Cervadoro,  G.Treatment of burn scars with a gel based on allantoin and sulfomucopolysaccharides. G. Ital. Dermatol Venereol 134: 153, 1999.
102. Boyce, D. E., Bantick, G., and Murison, M. S.    The use of ADCONT/N glycosaminoglycan gel in the revi sion of tethered scars. Br. J. Plast. Surg. 53: 403,2000.
103. Widgerow, A. D., Chait, L. A., Stals, R., and Stals, P.J. New innovations in scar management. Aesthetic Plast. Surg. 24: 227, 2000.
104. Janssen de Limpens, A. M. P.  The local treatment of hypcrtrophic scars and keloids with topical retinoic acid. Br. j. Dermatol. 103: 319, 1980.
105. Peacock, E. E., Jr. Phannacologic control of surface scarring in human beings. Ann. Surg, 193: 592, 1981.
106. Topol, B. M., Lewis, V. L.,Jr., and Beneviste, K.   The use of antihistamine to retard the growth of fibroblasts derived from human skin, scar and keloids. Plast. Reconstr. Surg. 68: 227, 1981.
107. Duncan, J. L., Thomson, A. W., and Muir, L. F. K. Topical cyclosporin and T4ymphocytes in keloid scars. Br.J. Dermatol. 124: 109, 1991.
108. Lawrence, W. T.    Treatment of carlobe keloids with surgery plus adjuvant intralesional verapamil and pressure earrings. Ann. Plast. Surg. 37: 167, 1996.
109. Tredget, E. E., Wang, R., Shen, Q., Scott P. G., and Ghahary, A. Transforming growth factorbeta mRNA and protein in hypertrophic scar tissues and fibrob lasts: Antagonism by IFNalpha and IFNgamma in vitro and in vivo. J. Interfere» Cytokine Res. 20: 143,2000.
110. Granstein,  R.  D.,  Rook,  A.,  Flotte,  T.  J.,  et  al.Controlled trial of intralesional recombinant interferon 7 in the treatment of keloidal scarring. Arch. Dermatol 126: 1295, 1990.
111. Pittet,B.,RubbiaBrandt,L.,Desmoulieve,A.,etal. Effect of gamma interferon on the clinical and biological evo lution of hypertrophic scars and Dupuytren's distease: An open pilot study. Plast. Reconstr. Surg. 93: 1224,1994.
112. Larrabee, W. F.. Jr., East, C. A., Jaffe. H. S., et al.Intralesional inierferon gamma treatment for keloids and hypertrophic scars. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 116: 1159, 1990.
113. Takeuchi, M., Tredget, E. E., Scott, P. G., Kilani, R. Т., and Ghahary, A. The a(itifibrogenic effects of lipo somecncapsulated IF№aipha2b cream on skin wounds. /. hitiTfrrtm Cytnkiiu! Rey 19: 1413, 1999.
114. Tredget, E. E., Shankowsky. 11. A., Pannu, R., et al.Transforming growth factorbeta in thermally injured patients with hyperlrophic scars: Effects oi" interferon alpha2b. Plast. Reconstr. Surg. 102: 1317, 1998.
115. Berman, В., and Flares, F. Recurrence rates of excised kcloids treated with postoperative triamci nolonc acctonide injections of incerferon alfaSb injections. J. Am. Acad. Dennalol. 37: 755. 1997.
116. Fitzpatrick, R. E.   Treatment of inflamed hypertrophic scars using intralesional &FU. Dermatol. Sterg. 25:224, 1999.
117. Bodokh, I.andBrun, P.  TVaitemem des chelol ties par infiltrations dc Bleomycine. Ann. Dermatol. Venereal.123: 791, 1996.
118. Larouy, J. C.   Traitement :dcs chcloides: trois meth odes. Nouv. DtrmatoL 19: 295, 2000.
119. Espana, A.,Solano,Т., andQuintanilla, E. Bleiimycin in tin* treatment of keloids and hypertropli ic scars bymultiple needle puncturies. Dermatol. Suig.27: 23, 2001.I
120. Smith, E. A., Harper, F. E.,‹ I.eRoy, E. С Raynmd's phenomenon of a single,digit lolknving local intra-dermal bleomydn sulfate injection. Arthritis Rheum. 28: 459, 1985.
121. Epstein, E. Persisting Rayimuii's phenomenon fol lowing intralesional bleomyciii treatment of finger warLs. J. Am. Acad. Dermalol. 13: jl68, 1985.
122. O'Kane, S.,  and  Ferguson,  M. W. Transfoiming growlli factor beta s and wound healing. Int.}. Btocliem. Cell Rial. 29: 63. 1997.
123. Yamoda, H., Tajima, S., Nishikawa, Т., Murad, S., and Pinnell, S. R. Tranilasl, a selective inhibitor of collagen synthesis in human skin libroblasls. /. Btocliem. (Tokyo) llli: 892, 1994.
124. Nakamura, K, lrie, H., Inoue, M., Mitani, H., Sunami,H., and Sano, S. Factors affecting hypenrophic scar development in median sltrnotomy incisions for cont genital cardiac surgery. Ji Am. Coll. Surg. 185: 218, 1997.
125. O'Kane,  .4.,  and Fergusop,  M. W. Transforming growth factor betas and wokind healing. Int.]. Biochnm. Celt ВЫ. 29: 63. 1997.
126. Cowin, A.J., Holmes, Т. М, Brosnan, P., and Ferguson, M. W. Expression of TGFbcta and iis receptors in murine feial and adult dejinul wounds. Eur. j. Dermatol. 11: 424, 200].
127. Tyrone, J. W., Marcus, J. R.j Bonomo, S. R., Mogrord, J. E., Xia.Y., and Mustoe.Ti A. TransforminggTowth factor beta3 promotes fascjal wound healing in л new animal model. Arch. Surg. 135: 1154, 2000.
128. Kim, [., Mogford, j. E., Witschi, C, Nafissi, M., and Musioe, T. A. Inhibition of prolyl 4-hydroxylase reduces scar elevation in a rabbit model of hyper trophic scarring. Wound Repair Re^Λn. 9: 139, 2001.
129. Haiahap, M.Surgical Techniques far Cutaneous Scar Revision, New York: Marcel Dekker, 1999.

За дополнительной информацией обращайтесь в Представительство «Валеант Фармасьютикалс Швейцария ГмбХ» по адресу: 125167, Москва, Нарышкинская аллея, д. 5/2, офис 216 

Вопросы, ответы, комментарии