Национальный Онкологический центр: oнкологическая служба в РА

Интервью с директором НЦО МЗ РА, д.м.н.,профессором, членом-корреспондентом НАН РА Айрапетом Месроповичем Галстяном

История, настоящее и будущее

- Какова история создания и развития онкологической службы в нашей стране?

Онкологическая служба в РА организована в 1946г., когда решением правительства был создан Онкологический центр. Не углубляясь в прошлое, отмечу, что до 1991г. структура нашего Центра была более развернута, т.к. Центр имел мощный экспериментальный отдел, включающий лаборатории канцерогенеза, экспериментальной химиотерапии, вирусологии и вивариум. В связи с этим представлялось возможным наряду с практическими задачами большое внимание уделять фундаментальным направлениям онкологии.

Разрушение некогда единого и экономически мощного Союза крайне негативно отразилось на уровне благосостояния народов стран Содружества и их медицинском обеспечении.

Известные всем нам изменения в общественной и политической формации отдельных независимых государств стали причиной соответствующих стратегических изменений в области здравоохранения, в том числе онкологии. В настоящее время приоритетным направлением государственных и медицинских руководящих структур является прикладная направленность медицины, т.е. охрана здоровья населения. В этой связи фундаментальные исследования в области медицины стали прерогативой учреждений теоретической медицины.

В соответствии с новыми требованиями определенные реформы были осуществлены и в области клинической онкологии. В первую очередь отмечу, что диагностика и лечение онкологических заболеваний осуществляется за счет государства, т.е. бесплатно. Последнее значительно расширило возможности больных своевременно обращаться в специализированные учреждения, увеличилось финансирование учреждений, Правительством осуществляется централизованный закуп противоопухолевых препаратов, причем из года в год увеличивается количество и ассортимент цитостатиков, в том числе химиопрепаратов второго поколения /гемзар, кселода и пр./.

Кроме НЦО (Национальный центр онкологии), в Республике функционируют еще 2 онкологических диспансера: в Гюмри с 60-коечным стационаром и в Ванадзоре с 20-коечным.

- Вот уже почти шесть лет, как Вы являетесь руководителем Национального Центра Онкологии. Известно, что это одно из крупнейших медицинских учреждений. Какова его структура и масштаб деятельности в данной сфере медицины?

- В 2004г. в целях оптимизации онкологической службы в Республике, РОД (Республиканский онкологический диспансер) объединен с ОНЦ (Онкологический научный центр)и на базе ОНЦ создан федеральный центр онкологии – НЦО, где успешно функционируют 15 узкопрофильных отделений, мощная диагностическая и лабораторная службы.

В клинике развернуто 500 коек. Кроме того, с большой нагрузкой работает дневной стационар – ежедневная пропускная способность составляет 110-120 больных.

НЦО в настоящее время является ведущим учреждением по борьбе со злокачественными новообразованиями в Республике, оказывает специализированное лечение больных по всем локализациям, проводит серьезные научные исследования, разрабатывает профилактические программы, организует скриннинговые программы, осуществляет методическую и консультативную помощь другим онкоструктурам .

В рамках технического сотрудничества с МАГАТЭ за последние годы НЦО приобрел 2 аппарата брахитерапии, ЛУЭР, трехмерную планирующую систему, симулятор, КТ, аппарат дистанционной гамматерапии – телегамм, дозиметрическое и иммобилизирующее оборудование, что позволяет добиться гарантии качества лучевой терапии.

За последние годы приобретены также маммограф, аппараты динамического контроля за состоянием больных, современные биохимические и иммунологические анализаторы и пр.

В центре осуществляются хирургические вмешательства практически на всех органах и тканях. В 20% наблюдений выполняются комбинированные, а в 17-18% случаев – расширенные вмешательства с одномоментными или последующими реконструктивно-восстановительными компонентами.

В последние годы значительно возрос процент органосохраняющих хирургических вмешательств, что обусловлено как улучшением ранней и своевременной диагностики онкологических заболеваний, так и новыми, современными возможностями химио-лучевой терапии.

В среднем, ежегодно через стационар проходят более 7000 больных, выполняются более 2500 операции, химиотерапию получают около 1900 больных, радиотерапию – 1500 больных. Применяются также современные режимы хрономодуляции, гормонотерапии, биотерапии и иммунотерапии.

В отделе клинической патоморфологии за год в среднем проходит около 20.000 объектов биопсийного и операционного материала, исследуемого согласно современным международным классификациям и протоколам.

Отделение рентгенодиагностики проводит ежегодно около 1900 исследований (скопии, графии всех органов и тканей, томо-и сонографию, маммографию, топометрию, интраоперационную рентгенографию).

Клинико-биохомическая лаборатория обеспечивает широкий спектр биохимических исследований, а также определение целого ряда опухолевых маркеров и гормонов. Лаборатория оснащена современными биохимическими ионоселективными анализаторами и необходимым комплектом оборудования для иммуноферментного анализа.

Лаборатория клинической иммунологии проводит оценку ключевых параметров иммунного статуса у онкологических больных для подбора соответствующих иммунокорректоров и иммунологического мониторинга. Применяются иммуноферментный анализ, иммунофенотипирование, метод клеточных структур. Лаборатория оснащена современным оборудованием, позволяющим выполнить поставленные задачи.

В клинике широко применяются операции по эндопротезированию суставов и костей скелета, реконструктивно-восстановительные операции после тотального или частичного удаления пищевода, желудка, мочевого пузыря, разрабатываются методы наружного и внутреннего протезирования голосовых связок и пр.

В отделении детской онкологии применяются современные методы диагностики и лечения лимфом, костных сарком, нейробластомы, нефробластомы, герминогенных опухолей у детей. В год производятся около 60 операций. Основной объем лечения приходится на химиотерапию (70-80 % работы отделения).

Разработаны и широко используются методы поднаркозных манипуляций (в специально оборудованном зале в отделении), в том числе: диагностические пункции, эндолюмбальное введение химиопрепарата, лапаро- и торакоцентез. Эффективно применяется сочетанная химио-лучевая терапия. Научная деятельность отделения проводится в области создания и оптимизации новых протоколов по сопроводительной терапии рака. Особое внимание обращается на изучение новых интенсивных схем лечения неходжкинских лимфом и костных сарком.

В отделении нейроонкологии ведутся работы по реконструктивным операциям с применением полимерных пленок (пластика дефектов твердой мозговой оболочки, укрепления стенок патологических сосудов, применяется локальная химиотерапия, расширяются показания к хирургическому лечению метастатических опухолей центральной нервной системы).

В отделении костной патологии за последние 3 года значительно расширился объем выполняемых хирургических вмешательств при опухолях опорно-двигательного аппарата. Внедрены в клиническую практику методы эндопротезирования крупных суставов. Уточнены показания к проведению паллиативных операций при метастатических поражениях длинных трубчатых костей, осложненных патологическим переломом. В этом году планируется внедрение методики интенсивной высокодозной химиотерапии метотрексатом при лечении костных сарком.

В отделении онкопроктологии при лечении местнораспространенных злокачественных опухолей различных локализаций используется разработанный в нашем центре комплексный метод с использованием в предоперационной химио- и лучевой терапииразличных радиомодификаторов - синхронизацией клеточного цикла опухолей (5-ФУ, кселода) и кратковременной искусственной гипергликемии (30-60% раствора глюкозы), как самостоятельно, так и в сочетании – полирадиомодификации. Опыт их использования у более чем 600 пациентов свидетельствует об их высокой эффективности, доступности, простоте и экономичности метода.

- Нет сомнений, что Национальный Центр является также одной из кузниц отечественной науки.

- Да, конечно. Несмотря на переименование ОНЦ на НЦО, НЦО является крупной научно-медицинской организацией, где ведутся серьезные научные изыскания, финансируемые как из Госбюджета, так и по инициативному плану. Из 150 врачей Центра 55 имеют ученую степень, из коих 17 докторов и 38 кандидатов наук. Перспективный план подготовки высококвалифицированных кадров в ближайшие 3 года предусматривает защиту еще 2 докторских и 8 кандидатских диссертаций.

Координационной структурой, организующей и направляющей научную деятельность в области онкологии является УС (Ученый совет) НЦО. При нем успешно функционирует Совет молодых ученых и специалистов, на заседаниях которого с охотой принимают участие приглашенные руководители и ведущие специалисты как академических, так и практических медицинских учреждений, что в свою очередь приводит к межведомственному сотрудничеству в области клинической и теоретической медицины.

Только за последние 5 лет сотрудниками НЦО успешно защищены 6 докторских и 20 кандидатских диссертаций, издано 5 монографий, опубликовано более 500 научных работ.

В республике более 10 лет успешно функционирует специализированный УС по присуждению ученых степеней докторов и кандидатов наук по специальностям онкология и медицинская радиология. Из 13 членов этого Совета 10 являются сотрудниками НЦО.

НЦО является не только научно-практической организацией, но и учебной. На базе Центра функционируют кафедры онкологии ЕрГМУ (Ереванский государственный медицинский университет) и НИЗ (Национальный институт здравоохранения), а также кафедра лучевой диагностики.

Сотрудники Центра являются членами Европейской Ассоциации клинических онкологов, Европейской школы онкологов, Ассоциации международного противоракового союза, Ассоциации «Наука без границ », американского колледжа ультразвуковой медицины и т.д.

Специалисты Центра организуют и принимают активное участие в конференциях, съездах, рабочих совещаниях и др. по актуальным вопросам онкологии, проходящим во Франции, Польше, Австрии, США, Швейцарии, Канаде, Ирландиия, Испаниия, Германии, Грузии, России, Эстонии и т.д.

Они поддерживают тесные научно-практические связи с ОНЦ России, Украины, Беларуси, Грузии, Молдовы и др., а также развивают партнерские взаимоотношения со многими западными центрами, медицинскими и общественными организациями в ряде стран мира – Франции, Австрии, США и т.д.

В нашем Центре делаются научные презентации в области онкологии: «Рак в 2005г.- взгляд в будущее»; « Государственная политика и средства массовой информации в борьбе против рака» и др. С USAID (United States agency of international development) проведено совещание на тему «Профилактика и контроль рака на уровне первичного медицинского звена». В 2005г. НЦО совместно с НАН (Национальная академия наук) был проведен круглый стол на тему «Профилактика, диагностика и лечение РМЖ (рак молочной железы) и женских половых органов», в котором участвовали боле 300 человек.
В 2006г. с таким же широким спектром участников проведен круглый стол на тему «Рак простаты: жить и побеждать».

В 2006г. совместно с Ассоциацией урологов Армении проведена конференция по вопросам рака простаты; в 2006г. совместно с РОНЦ им. Н.Н. Блохина конференция по раку легкого и др.

В 2004г. в НЦО проведено рабочее совещание с участием Первых Леди Армении и Грузии – госпожи Кочарян Б.Л. и госпожи С.Э. Руловс, министра здравоохранения РА, ведущих специалистов онкологических центров в Армении и Грузии на тему «Профилактика и ранняя диагностика рака молочной железы».

- Если можно, в нескольких словах расскажите, пожалуйста, о распространенности онкологических заболеваний в нашей стране.

- К сожалению, в Армении продолжается рост онкологической заболеваемости населения: за 10 лет (1997-2006гг.) количество больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования увеличилось с 4709 до 7163; а интенсивный показатель заболеваемости - с 145,0 до 222,0. Рост количества заболевших злокачественными опухолями происходит как за счет увеличения численности населения, так и за счет его старения. Известно, что в первой половине XXI века число людей в возрасте старше 65 лет вчетверо увеличится, в то время как остальная популяция увеличится только в 2 раза.

Риск возникновения рака с возрастом повышается в силу того, что удлиняется время воздействия канцерогенных факторов.

В начале 21 века средний возраст диагноза рака будет 68 лет. Увеличение заболеваемости злокачественными опухолями обусловлено, особенно в развивающихся странах, факторами окружающей среды и образа жизни. Здесь мы особое значение придаем курению. Табачный дым – это мультипотентная карциногенная микстура, которая может стать причиной развития рака в целом ряде органов: легкое, мочевой пузырь, почечная лоханка, полость рта, верхние дыхательные пути, пищевод, желудок, печень, почки и шейка матки. 21 мая 2003г. 192 члена WНО (Всемирная организация здравоохранения) - представители различных государств, ратифицировали первый международный договор или конвенцию по контролю за табакокурением. Армения подписала этот договор и принят закон о запрещении курения в Республике. Однако в РА 60% мужского населения в возрасте 25 лет и старше – курящие. Известно, что имеется прямая связь между курением и развитием рака легкого. С курением связано 70-95% случаев возникновения рака легкого, а риск у курящих в среднем в 10 раз выше, чем у некурящих.

Относительный рост заболеваемости онкологическими заболеваниями мы склонны объяснять, в частности, повышением онкологической настороженности среди населения и врачей общей лечебной сети – первичного медицинского звена, а также специализированных выездных онкобригад, и созданием в Республике института семейного врача. При Ереванском медицинском университете организована кафедра семейной медицины, а при НИЗ – факультет семейной медицины для врачей, и второй - для медсестер. Первые выпускники этих структур начали самостоятельную работу еще в 2000г. В настоящее время в системе семейной медицины в Республике работают 412 врачей, усовершенствуются еще 286; среднего медицинского персонала – 537 и квалифицируются по семейной медицине еще 149 медсестер.

Сокращение объема профилактических работ в системе здравоохранения, а также закрытие смотровых кабинетов в поликлиниках повлекло за собой запущенность онкологических заболеваний за период с 1990 г. до 2006г. с 35,2 до 48,0% , в связи с чем отмечается рост показателя почти на 13,0% .

Тем не менее, результаты проводимых работ мы увидим через несколько лет, поскольку по настоящее время в Республике высок процент запущенности онкологических заболеваний (в целом 48,0%) и смертности. Интенсивный показатель смертности населения от злокачественных новообразований составляет 165, при этом смертность среди больных, выявленных в текущем году составила 48,1 %. Между тем, 10 лет тому назад интенсивный показатель смертности от онкологических заболеваний составлял 109,4, а смертность среди больных, выявленных в текущем году, составляет 45,8 %.

Опыт показывает, что врачи зачастую не знают ранней симптоматики проявлений раковых заболеваний, поэтому почти 50% больных попадают в специализированные онкологические учреждения с III-IV ст. онкологического заболевания. Новые методы диагностики и лечения больных в подавляющем большинстве случаев остаются неизвестными не только врачам общемедицинской сети, но даже врачам-онкологам, работающим вне специализированных онкологических учреждений, особенно в районах республики.

С другой стороны количество врачей-онкологов в Армении (около 160) несоизмеримо меньше общего количества врачей разного профиля – 1,3% (около 12.340 в 2006 г.), которые по ходу своей деятельности сталкиваются с проблемами онкологии.

Сказанное определяет необходимость безотлагательных мероприятий по информированию врачей общемедицинской сети в профессиональной и доступной форме.

Мы полагаем, что прогресс в борьбе со злокачественными новообразованиями, достигнутый в ряде развитых стран, объясняется ростом осведомленности населения о ранних симптомах рака, общими достижениями в медицинской практике, включая оказание высококвалифицированной специализированной помощи и реализацию скриннинговых программ. Считается, что в результате скриннинговых программ можно на 20-25% снизить показатель смертности от онкологических заболеваний. Однако одним из недостатков скриннинга является то, что большинство обнаруживаемых раков – инвазивные раки , что нельзя считать прогрессом. Проводимые в Армении скриннинговые программы составляют лишь 5%. Существуют 2 вида скриннинга: национальный и оппортунистический. Большинство европейских стран имеют национальные и региональные скриннинговые программы. В Армении скриннинговые программы в основном носят оппортунистический характер, когда врач направляет больного на исследование или пациент по своему желанию идет на обследование.

В настоящее время в нашей стране усилия сконцентрированы на повышение эффективности лечения, однако очевидна настоятельная необходимость изменения стратегии. Эпидемиологические данные о заболеваемости населения злокачественными новообразованиями и смертности от них являются основной для разработки региональных и общегосударственных аргументированных противораковых программ. Поэтому хочется надеяться, что 2008г. будет годом начала разработки и осуществления приоритетного общегосударственного национального противоракового проекта, базирующегося на статистических и эпидемиологических данных.

- В заключение, каковы перспективы развития вверенной Вам службы в ближайшем и отдаленном будущем?

Несмотря на рост диагностических возможностей, оснащенности медицинских учреждений высокоэффективным диагностическим оборудованием, развитие новых диагностических методик, доля активно выявленных больных и доля больных, заболевание у которых выявлено на ранней стадии опухолевого процесса, не имеют тенденции к увеличению.

Основными направлениями развития онкологический службы мы считаем:

1. усовершенствование радиологических технологий, которое сделает возможным определить предраковое состояние или Са in situ. Пациенты, которые предрасположены к раку, будут проходить регулярный мониторинг.
2. Широкое внедрение генетических исследований. Генетическое консультирование и генетическая диагностика стали возможными в результате развития методов молекулярной диагностики. Она будет способствовать не только ранней диагностике, но и профилактике рака.
   Отмечу, что в Республике в течение ряда лет с успехом применяется этот вид диагностики, но он еще не получил широкого применения из-за дороговизны.
3. Пока рано говорить о генетической карте людей в нашей республике, но надо надеяться о возможном определении профиля генной экспрессии отдельных людей в обозримом будущем.
   То же самое можно сказать о пересадке костного мозга и стволовых клеток, равно как и о применении мультивалентных и ультравалентных вакцин, т.е. о биохимиотерапии рака.
4. Повышение онкологической настороженности врачей первичного медицинского звена и семейных врачей.
5. Разработка национальной скриннинговой программы в РА и ее реализация.

Вопросы, ответы, комментарии