Анестезиологическая защита миокарда при операциях аортокоронарного шунтирования(обзор литературы)

Ключевые слова: ишемия миокарда, защита миокарда, аортокоронарное шунтирование

Неадекватная защита миокарда, особенно у больных высокой группы риска (повторное аортокоронарное шунтирование (АКШ), нестабильная стенокардия, дисфункция левого желудочка, сахарный диабет, преклонный возраст и т.д.), приводит к возникновению таких послеоперационных осложнений, как низкий сердечный выброс, периоперативный инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность, требующих пролонгированной интенсивной терапииИшемия миокарда приводит к снижению сократительной функции кардиомиоцитов уже через несколько секунд. Сократимость начинает прогрессивно ухудшаться, если длительность ишемии составляет минуты, и через 15 минут после начала ишемии начинается некроз кардиомиоцитов, даже в условиях восстановленного кровотока. Кроме некроза тяжелая ишемия также приводит к процессу апоптоза или программируемой смерти клетки.

Даже в случае отсутствия некроза или апоптоза реперфузия ишемизированного миокарда не приводит к немедленному восстановлению его сократительной функции (такое состояние называется оглушенным миокардом). Сократимость возвращается на исходный уровень спустя несколько часов. Более того, реперфузия ишемизированного участка сама служит причиной повреждения клеток. Поскольку трудно дифференцировать ишемическое повреждение от реперфузионного, в литературе часто используется термин ишемическо-реперфузионное повреждение. Механизмы повреждения изучены и описаны многими авторами. Во время ишемии неадекватная доставка кислорода приводит к снижению запасов внутриклеточного АТФ, вследствие чего происходит ингибирование АТФ-зависимого Na-K-канала. В результате недостаточного вымывания продуктов метаболизма из клеток повышается концентрация внутриклеточного Na+ и Н+ и ингибируется митохондриальное окисление NADН2.

Повышение концетрации протонов Н+ внутри клеток активирует натрий-водородный обмен с целью поддержания постоянства внутриклеточного рН. Повышение концентрации ионов Na+ в клетке приводит к накоплению ионов Са2+, вследствие усиленного натрий-кальциевого обмена [1]. Повышение концентрации ионов Са2+ вызывает деструкцию внутриклеточных белков и фосфолипидов [2]. В то же время внутриклеточная гипоксия является также причиной усиленного образования свободных радикалов нейтрофилами и митохондриями [3], которые также нарушают целостность структуры белков и липидов [4]. Следует отметить, что именно нейтрофилам принадлежит ведущая роль при ишемическом повреждении. Кроме высвобождения свободных радикалов, цитокинов и других провоспалительных медиаторов, нейтрофилы способны к аггрегации в просвете сосудов [5].

При реперфузии концетрация протонов Н+ возвращается к норме, однако вследствие избыточной доставки кислорода продукция свободных радикалов продолжается. Проблемой защиты миокарда исследователи занимаются в течение последних трех десятилетий. Уже в 1971г. Braunwald E. et al. [6] опубликовали статью, в которой высказали идею, что на тяжесть повреждения миокарда после окклюзии коронарной артерии влияет не только длительность ишемии, но и проведенные терапевтические воздействия в течение ишемии. В 1974 г. Braunwald E. et Maroko P.R. [7] протестировали терапевтические методы с целью ограничить очаг инфаркта миокарда.

Эти первые исследования и дали начало процессу полномасштабного изучения вопроса защиты миокарда. С 1971 г. интенсивность исследований в этой области продолжает расти в геометрической прогрессии и, согласно PubMed, количество статей, уже, затрагивающих этот вопрос, превышает 13 000.Ишемическое прекондиционирование (ischemicpreconditioning) – это сильнейший эндогенный механизм, защищающий сердце от последующей ишемии. Феномен ишемического прекондиционирования впервые был описан Murry C.E. et al. в 1986г. [8]. Эксперименты проводились на 2 группах собак.

В первой группе 5-минутный эпизод ишемии миокарда предшествовал пролонгированному 40-минутному периоду ишемии. Во второй группе имел место только 40-минутный период ишемии миокарда. Очаг инфаркта миокарда в первой группе был на 25 % меньше, чем во второй. Tа же исследовательская группа пришла к выводу, что эффект прекондиционирования через 2-3 часа начинает снижаться [9]. Такое прекондиционирование авторы назвали классическим или ранним. Однако спустя 12–24 ч. после короткого периода ишемии феномен прекондиционирования начинает восстанавливаться и длится в течение 72 ч. Этот отсроченный феномен был впервые описан в 1993 г. Marber etal. и Kuzuya T. et al. и получил название второе окно прекондиционирования или позднее прекондиционирование [10].Прекондиционирование не может полностью предотвращать гибель кардиомиоцитов, но в состоянии значительно отсрочить ее развитие в течение первых 2-3 ч.

Несмотря на то, что золотым стандартом при определении эффективности прекондиционирования является ограничение зоны инфаркта миокарда, прекондиционирование также улучшает постишемическое восстановление сократимости миокарда и понижает аритмогенность.Конечным звеном всего каскадного механизма прекондиционирования является открывание К-каналов, локализованных на поверхности клеточных и митохондриальных мембран. Прекондиционирование возможно фармакологически имитировать препаратами, открывающими калиевые каналы и, наоборот, блокировать его ингибиторами. Сарколеммальные калиевые каналы связаны с креатинфосфаткиназной системой и обеспечивают прямую связь между метаболической активностью и клеточной возбудимостью. Митохондриальным калиевым каналам принадлежит важная роль в регулировании мембранного потенциала, объема митохондрий и энергообразования.

Анестетическое прекондиционированиеНекоторые анестетики (ингаляционные, опиоды и несколько других препаратов) наделены эффектом, подобным прекондиционированию, чем и объясняется их кардиопротективное действие.Кардиопротективное действие летучих анестетиков продемонстрировано еще до внедрения понятия анестетического прекондиционирования. Warltier D. et al. обнаружили, что, когда перед 15-минутной окклюзией коронарной артерии собак проводилась анестезия летучим анестетиком, миокардиальная функция восстанавливалась довольно быстро. У собак, подвергшихся анестезии изофлюраном или галотаном, миокардиальная функция восстановилась до исходного уровня через 5 минут после старта реперфузии, в то время как у собак, которым не была проведена анестезия, миокардиальная функция восстановилась через тот же промежуток времени только на 50% [11].

Ряд исследователей продемонстрировали способность летучих анестетиков снижать потребность кислорода при ишемии и тем самым ограничить повреждение миокарда [12,13]. Севофлюран и десфлюран демонстрируют кардиопротективные свойства [14,15] благодаря их отрицательным инотропным и хронотропным эффектам. Более того, летучие анестетики улучшают коллатеральный кровоток в зоне ишемии, снижая тем самым тяжесть повреждения.Существующие ранее предположения о том, что летучие анестетики не способны вызывать позднее прекондиционирование, оказались неверными [16]. В настоящее время накоплен достаточный материал, подтверждающий, что изофлюран и севофлюран в условиях in vivo вызывают второе окно прекондиционирования [17,18].

Механизмы позднего анестетического прекондиционирования остаются невыясненными и требуют дальнейших исследований.Кардиопротективные свойства анестетиков варьируют в зависимости от времени их экспозиции. Многие авторы, считая этот вопрос весьма актуальным, посвятили свои исследования этой проблеме. В 1996г. была продемонстрирована специфическая защита миокарда галотаном [19] и выявлено снижение реперфузионного повреждения миокарда при экспозиции летучего анестетика во время реперфузии, т. е. авторы наблюдали явление посткондиционирования. Подобный кардиопротективный эффект в условиях in vitro и in vivo наблюдался в экспериментах у энфлюрана, изофлюрана, севофлюрана, десфлюрана и инертного газа – ксенона. Как отмечают Siegmund и Kowalski, кардиопротективный эффект примененных анестетиков связан с прямым воздействием на кардиомиоциты посредством рианодиновых рецепторов саркоплазматического ретикулума [20], а также с непрямым воздействием на нейтрофилы [21].

Следует отметить, что при экспозиции 1 МАК изофлюрана во время реперфузии Chiari et al. выявили медиаторный фермент – фосфатидилиностинол-3-киназу. При операциях АКШ подаваемый изофлюран в концентрации 1,7 МАК в течение первых 15 минут до наложения перекрестного зажима позволил снизить потребность инотропной поддержки, а также снизил уровень послеоперационного тропонина [21]. De Hert et al. наблюдали статистически достоверное снижение тропонина только тогда, когда летучий анестетик подавался в течение всей операции [22].В отличие от ингаляционных анестетиков доказательств эффективной кардиопротекции при использовании внутривенных анестетиков в период реперфузии не имеется. Например, пропофол, известный как поглотитель свободных радикалов кислорода, согласно Rosset al. не вызывает постишемического улучшения функции миокарда [23]. Этот факт подтверждается также исследованиями, проведенными на крысах Ebel et al. Авторы выявили отсутствие протективных свойств пропофола, воздействующего лишь в период реперфузии [24].

Однако основанные на клинических исследованиях данные тех же авторов, выявляют ограничение очага инфаркта миокарда при воздействии пропофола в период реперфузии [24]. Раннее миокардиальное прекондиционирование способен индуцировать также и морфин, являющийся агонистом опиоидных рецепторов [25]. Несмотря на то, что активизация δ- и κ- опиоидных рецепторов также вызывает развитие прекондиционирования, прекондиционирование, вызванное агонистами μ-рецепторов, т.е. морфином и фентанилом, является более эффективным. Опиоид-индуцированное прекондиционирование может быть заблокировано ингибиторами GI-протеинов, РКС (протеин-киназа С) -ингибиторами и селективным митохондриальным блокатором калиевых каналов – 5-гидроксидеканоатом (5-HD). В исследованиях с применением ремифентанила до периода ишемии наблюдалось сокращение очага инфаркта миокарда у кроликов [26].

Ишемическое прекондиционирование при АКШ с применением искусственного кровообращенияОперации АКШ являются оптимальной моделью для изучения эффекта прекондиционирования. Для оценки эффективности ишемического прекондиционирования во время операций АКШ Jenkins D.P. et al. [27] применили преходящую ишемию миокарда путем наложения на фибриллирующем сердце перекрестного зажима. Авторы исследования во время операции применили два 3-минутных цикла ишемии, за которым следовал 2- минутный период реперфузии, а затем 10 мин пролонгированный период ишемии, также достигнутый наложением перекрестного зажима.

По сравнению с пациентами, у которых пролонгированной ишемии не предшествовали короткие периоды ишемии, в этой группе наблюдалось увеличение содержания АТФ в клетках и снижение уровня тропонина Т. Illes et al. во время операций на открытом сердце перед холодовой кардиоплегией наложением перекрестного зажима вызывали одноминутный период ишемии, после которого следовал пятиминутный период реперфузии, в результате чего спустя 1 ч. после операции было констатировано более быстрое восстановление сократимости миокарда [28].

Подобное улучшение сердечной функции и снижение уровня МВ фракции креатинфосфокиназы (КФК) наблюдали также Lu et al. при операциях на клапанах сердца у пациентов, которым кардиоплегической остановке сердца предшествовали 2 эпизода 3-минутной ишемии [29]. Однако влияние ишемического прекондиционирования на функцию миокарда не всегда однозначно. Так, Perrault et al., применившие трехминутный ишемический эпизод до начала подачи теплого кардиоплегического раствора, полезных свойств ишемического прекондиционирования не выявили [30]. Более того, авторы наблюдали повышение уровня высвобождения МВ-фракции КФК и усиление продукции лактата, т.е. имело место усугубление ишемического повреждения миокарда. Согласно мнению некоторых авторов, прекондиционирование при операциях АКШ демонстрирует положительные эффекты только в случае неадекватной кардиоплегической защиты миокарда [31], а также при наличии длительного периода ишемии.

Следует отметить, что различные методики проведения операций АКШ (нормотермическая или гипотермическая ИК, операция на фибриллирующем сердце или в условиях кардиоплегической остановки) и различные учитывающиеся параметры эффективности (гемодинамические, метаболические, сердечные маркеры и т.д.) создают трудности при сравнении различных исследований.Анестетическое прекондиционирование ингаляционными анестетиками при операциях АКШПри операциях АКШ для создания прекондиционирования очень удобно применение ингаляционных анестетиков с использованием с этой целью испарителей наркозного аппарата и аппарата искусственного кровообращения (АИК). Эффект, оказываемый ингаляционными анестетиками на миокард человека, в настоящее время малоизучен.В 1999г. Belhomme et al. [32] исследовали эффект, оказываемый изофлюраном на миокард при операциях АКШ с применением искусственного кровообращения (ИК). Изофлюран в концентрации 2,5 МАК экспозирован посредством оксигенатора АИК в течение 5 минут.

За 10 минут до наложения перекрестного зажима экспозиция изофлюрана была прекращена. Уровень постоперационного высвобождения МВ-фракции КФК и тропонина I не отличался от такового контрольной группы.В другом исследовании, проведенном на 22 пациентах, изучался эффект энфлюрана (0,5–2%), который подавался через испаритель ИВЛ в течение 5 минут до подключения АИК. В результате данного исследования авторы пришли к выводу, что энфлюран улучшает функцию левого желудочка в послеоперационном периоде, однако, послеоперационные уровни МВ фракции КФК и тропонина I в исследуемой и контрольной группах были идентичны [33]. В исследовании, проведенном Tomai [34], изофлюран подавался до ИК в концентрации 1,5% в течение 15 минут, с периодом вымывания 10 минут. В подгруппе пациентов, где фракция выброса составляла < 50%, послеоперационный уровень тропонина I спустя 24 ч был несколько ниже в случае применения изофлюрана.

В исследовании, включающем 49 пациентов, Haroun-Bizri et al, применяя 0,5–2% изофлюран до подключения АИК констатировали более высокий сердечный индекс [35]. Двойное слепое, плацебо-контролируемое, мультицентровое исследование, включающее 72 пациента было проведено Julier et al. [36]. 4% севофлюран подавался перед наложением перекрестного зажима в течение первых 10 минут ИК. В группе севофлюрана послеоперационный уровень натрийуретического пептида, являющегося чувствительным маркером дисфункции миокарда, был намного ниже, по сравнению с контрольной группой. Существенных отличий между группами пациентов по таким параметрам, как периоперативное изменение ST-сегмента и уровень МВ-фракции КФК и тропонина I не констатировано.Анализ обсуждаемых литературных данных показывает, что в клинических условиях применение летучих анестетиков не демонстрирует достоверных результатов.

С целью сравнения влияния эффектов различных анестетиков на миокард, De Hert S. et al. [37] в 2002г. провели исследование, в котором сопоставили эффекты севофлюрана и пропофола на функцию миокарда в течение и после операций АКШ. До подключения ИК гемодинамические параметры были идентичными в обеих сравниваемых группах. После же подключения ИК у пациентов, подвергнутых анестезии севофлюраном, отмечался более высокий минутный объем сердца. Кроме того, инотропная поддержка в раннем послеоперационном периоде и плазменный уровень тропонина I в группе летучего анестетика был также значительно ниже. Таким образом, авторы пришли к заключению, что севофлюран обладает более высокими кардиопротективными свойствами, чем пропофол. Та же группа авторов [38] провела подобное исследование возрастных пациентов высокого риска с дисфункцией миокарда.

По их мнению, севофлюран и десфлюран обеспечивают более надежную защиту миокарда, чем пропофол. Кардиопротективный эффект летучих анестетиков был исследован также при операциях АКШ на рабочем сердце. Conzen et al. при поддержке анестезии севофлюраном [39] наблюдали более высокие показатели сердечной деятельности и значительно низкий уровень тропонина I и МВ фракции КФК в плазме крови, чем при применении пропофола.ЗаключениеAнестетическое прекондиционирование является многообещающей, принципиально новой терапевтической стратегией, которая может быть успешно применена при операциях АКШ и на клапанах сердца. Несмотря на то, что внутриклеточные механизмы, лежащие в основе анестетического прекондиционирования остаются не до конца распознанными, протективные его свойства показаны во многих in vitro и invivo исследованиях.

Клинические исследования не вполне подтверждают результаты экспериментов, это объясняется тем, что подопытные животные не имеют сопутствующих соматических заболеваний.Наиболее актуальным является вопрос успешного применения анестетического прекондиционирования у пожилых больных, а также у пациентов с пораженным миокардом. Многие авторы указывают на улучшение исхода кардиохирургических операций при применении анестетического прекондиционирования, однако эти данные требуют подтверждения в высококонтролируемых, рандомизированных исследованиях.

В доступном нам литературном материале наиболее часто обсуждается вопрос влияния летучих анестетиков на развитие анестетического прекондиционирования, однако данные, полученные авторами, весьма противоречивы и требуют дальнейших исследований. По сравнению с летучими анестетиками, влияние анестетиков других групп на развитие прекондиционирования является малоизученным. Обзор литературных данных показал необходимость проведения также сравнительного а нализа воздействия различных групп анестетиков на процесс прекондиционирования.

Литература

1. Opie L.H. Cell death: myocardial infarction. In: Opie L.H. (Ed.). The Heart. Physiology, from Cell to Circulation, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1998: 543–61.
2. Opie L.H. Myocardial reperfusion: new ischemic syndromes. In: Opie LH (Ed.). The Heart. Physiology, from Cell to Circulation, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott-Ravens Publishers, 1998: 563–88.
3. Opie L.H. Oxygen lack: ischemia and angina. In: Opie LH (Ed.). The Heart. Physiology, from Cell to Circulation, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott-Ravens Publishers, 1998: 515–41.
4. Maxwell SRJ, Lip GYH. Reperfusion injury: a review of the pathophysiology, clinical manifestations and therapeutic options, Int. J. Cardiol., 1997; 58: 95–117.Jordan J.E., Zhao Z.Q., Vinten-Johansen J. The role of neutrophils in myocardial ischemia–reperfusion injury, Cardiovasc. Res., 1999; 43: 860–78.
5. Maroko P.R., Kjekshus J.K., Sobel B.E., Watanabe T., Covell J.W., Ross J.Jr., Braunwald E. Factors influencing infarct size following experimental coronary artery occlusions, Circulation, 1971; 43: 67–82.
6. Braunwald E., Maroko P.R. The reduction of infarct size—an idea whose time (for testing) has come, Circulation, 1974; 50: 206–209.
7. Murry C.E., Jennings R.B., Reimer K.A. Preconditioning with ischemia: a delay of lethal cell injury in ischemic myocardium, Circulation, 1986;74:1124–36.
8. Murry C.E., Richard V.J., Jennings R.B., Reimer K.A. Myocardial protection is lost before contractile function recovers from ischemic preconditioning, Am. J. Physiol., 1991; 260: H796–804.
9. Kuzuya T., Hoshida S., Yamashita N. et al. Delayed effects of sublethal ischemia on the acquisition of tolerance to ischemia, Circ. Res., 1993;72:1293–9.
10. Warltier D., Al-Wathiqui M., Kampine J., Schmelling W. Recovery of contractile function of stunned myocardium in chronically instrumented dogs is enhanced by halothane or isoflurane, Anesthesiology, 1988;69:552–65.
11. Davis R.F., De Bour L.W., Rude R.E., Lowenstein E., Marokko P.R.The effect of halothane anesthesia on myocardial necrosis, haemodinamic performance, and regional myocardial blood flow in dogs following coronary artery occlusion, Anesthesiology, 1983;76.
12. Buljubasic N., Marijic J., Stowe D.F., Kampine J.P., Bosnyak Z.J. Halotane reduces release of adenosine, inosine, and lactate with ischemia and reperfusion in isolated hearts, Anesth. Analg., 1992;74: 384-394.
13. Buljubasic N., Marijic J., Stowe D.F., Kampine J.P.Halotane reduces dysrhythmias ahd improves contractile function after global hypoperfusion in isolated hearts, Anesth. Analg.,1992; 74.
14. Tarnow J., Markschies-Hornung A., Schulte-Sasse U. Isoflurane improves the tolerance to pacing induced myocardial ischemia, Anesthesiology, 1986;64.
15. Takahata O., Ichihara K., Ogahawa H. Effects of sevoflurane on ischemic myocardium in dogs, Acta Anest. Scand., 1995; 449-456.
16. Oguchi T., Kashimoto S., Yamaguchi T. Comparative effects of halothane, enflurane, isoflurane, sevoflurane on function and metabolism in ischaemic rat heart, Br. J. Anest., 1995;74;569-575.
17. Pagel P.S., Hettrick D.A., Lowe D., Warltier D.C. Desflurane and isoflurane exert modest beneficial actions on left ventricular diastolic function during myocardial ischaemia in dogs, Anesthesiology, 1995; 83:1021-1035.
18. Kehl F., Pagel P.S., Krolikowski J.G. et al. Isoflurane does not produce a second window of precondiioning against myocardial infarction in vivo, Anesth. Analg., 2002; 95: 1162-1168.
19. Kowalski C., Zahler S., Becker B.F. et al. Halotane, isoflurane, and sevoflurane reduce postischemic adhesion of neutrophils in the coronary system, Anesthesiology, 1997; 86: 188-195.
20. Buhre W.. Cardioprotective and anti-inflammatory action of isoflurane during coronary artery bypassare releated to the modalities of its administration, RWTH Aachen, 2004; 101: 299-310.
21. De Hert S.G., Van der Linden P.J. Cardioprotective properties of sevoflurane in patients undergoing coronary surgery with cardiopulmonary bypass are releated to modalities of its administration, Anesthesiology, 2004; 101:299-310.
22. Ross S., Munos H., Piriou V., Foex P. A comparison of the effects of fentanyl and propofol on left ventricular contractility during myocardial stunning, Acta Anaesthesiol. Scand., 1998; 42: 23-31.
23. Ebel D., Schalk W., Comfere T., Thamer V. Effect of propofol on reperfusion injury after regional aschaemia in the isolated rat heart, Br. J. Anaest., 1999; 83:903-908.
24. Schults J.E., Hsu A.K. Morphine mimics the cardioprotective effect of ischemic preconditioning via a glibenclamide-sensitive mechanism in the rat heart, Circ. Res., 1996; 78: 1100-1104.
25. Kuzume K., Wolf R.A., Chien G.L. Remifentanil limits infarct size but attenuates preconditioning-induced infarct limitation, Coron. Artery Dis., 2004; 15: 449-455.
26. Jenkins D.P., Pugsley W.B., Alkhulaifi A.M., Kemp M., Hooper J., Yellon D.M. Ischaemic preconditioning reduces troponin T release in patients undergoing coronary artery bypass surgery, Heart, 1997; 77: 314–8Illes R.W., Swoyer K.D. Prospective, randomized clinical study of ischemic preconditioning as an adjunct to intermittent cold blood cardioplegia.Lu E.X., Chen S.X., Hu T.H., Xui L.M., Yuan M.D. Preconditioning enhances myocardial protection in patients undergoing open heart surgery, Thorac. Cardiovasc. Surg., 1998; 46: 28–32.Perrault L.P., Menasche P., Bel A. et al. Ischemic preconditioning in cardiac surgery: a word of caution, J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1996; 112: 1378–86.
27. Burns P.G., Krukenkamp I.B., Caldarone C.A., Gaudette G.R., Bukhari E.A., Levitsky S. Does cardiopulmonary bypass alone elicit myoprotective preconditioning? Circulation, 1995; 92: II 447–51.
28. Belhomme D., Peynet J., Louzy M., Launay J.M., Kitakaze M., and Menasche P. Evidence for preconditioning by isoflurane in coronary artery bypass graft surgery, Circulation, 100: II 340–344, 1999.
29. Penta de Peppo A., Polisca P., Tomai F., et al. Recovery of LV contractility in man is enhanced by preischemic administration of enflurane, Ann. Thorac. Surg., 1999;68:112.
30. Tomai F., De Paulis R., Penta de Peppo A. et al. Beneficial impact of isoflurane during coronary bypass surgery on troponin I release.Haroun-Bizri S., Khoury S.S., Chehab I.R., et al. Does isoflurane optimize myocardial protection during cardiopulmonary bypass? J. Cardiothorac. Vasc. Anesth., 2001;15:418–21.
31. Julier K., da Silva R., Garcia C., Bestmann L., Frascarolo P., Zollinger A., Chassot P.G. et al. Preconditioning by sevoflurane decreases biochemical markers for myocardial and renal dysfunction in coronary artery bypass graft surgery: a double-blinded, placebo-controlled, multicenter study, Anesthesiology, 2003, 98: 1315–1327.
32. De Hert S., ten Broecke P., Mertens E. et al. Sevoflurane but not propofol preserves myocardial function in coronary surgery patients, Anesthesiology, 2002;97:42–9.
33. De Hert S., Cromheecke S., Broecke P. et al. Effects of propofol, desflurane, and sevoflurane on recovery of myocardial function after coronary surgery in elderly high-risk patients, Anesthesiology, 2003;99:314–23.
34. Conzen P.F., Fischer S., Detter C., Peter K. Sevoflurane provides greater protection of the myocardium than propofol in

Вопросы, ответы, комментарии