Современные аспекты лечения коралловидного нефролитиаза (обзор литературы)

Вплоть до настоящего времени мочекаменная болезнь (МКБ) остается актуальной проблемой современной медицины [3,10,18,26,59,61]. По данным литературы [18,58,60], заболеваемость МКБ довольно вариабельна в различных странах мира и колеблется от 1,2 до 4%. В США каждый человек из десяти страдает МКБ [60]. В европейских странах распространенность МКБ варьирует от 5 до 9%, в азиатских – от 1 до 5% [49,50,55]. Заболеваемость МКБ в России в 2002г. составила 535,8 на 100 000 населения [18]. По данным М.В. Манукяна [22], в Армении с 2000 по 2008гг. впервые диагностированная заболеваемость МКБ увеличилась с 52,2 до 175,6 на 100 000 населения (≈ в 3,4 раза!), а общая заболеваемость – с 208,9 до 444,1 на 100 000 населения (≈ в 2 раза!).

Коралловидный нефролитиаз (КНЛ) является тяжелой формой МКБ, имеющей своеобразные патогенез и клиническую картину [37]. Частота КНЛ в структуре МКБ за последнее десятилетие нарастает - от 3 до 30% [13,21,25,36,38].

В настоящее время приоритетом при выборе метода лечения КНЛ являются малоинвазивные вмешательства – перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛТ), перкутанная нефролитолапаксия (ПНЛЛ), дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ), а также комбинированные (сандвич-терапия) методы лечения [1,6,13,15,16,19,21,25,31,35,36,39,41,45].

Лишь в особо сложных случаях (полный коралловидный камень, выраженное снижение функции почек и наличие подострого воспалительного процесса) выполняется открытое оперативное вмешательство [10,13,16,21,24,25,29,33,36,39,40,44,45].

Изученный нами опыт ведущих урологических центров показал, что в настоящее время доминирующими методами лечения КНЛ являются:

1. ДУВЛ как самостоятельный метод лечения (монотерапия).
2. ПНЛТ как самостоятельный метод лечения (монотерапия).
3. Комбинированные методы лечения: ПНЛТ, а затем ДУВЛ резидуальных фрагментов камня (сандвич-терапия).
4. Трансуретральная эндоскопическая пиелолитотрипсия.
5. Открытые хирургические вмешательства (пиелолитотомия, нефротомия, пиелокаликотомия, пиелостомия, секционная нефролитотомия, нефрэктомия).

ДУВЛ при лечении коралловидного нефролитиаза. В.В. Дутов [10] провел разграничение между сторонниками и противниками применения ДУВЛ-монотерапии при КНЛ. Так, приверженцы ДУВЛ-монотерапии отдают ей предпочтение из-за меньшей инвазивности и меньшей лучевой нагрузки для пациента и врача, меньшей кровопотери, возможности проведения манипуляции под внутривенной седацией [6,12,21,46,51]. Противники ДУВЛ-монотерапии отмечают необходимость множественных повторных сеансов лечения, высокую степень обтурационных осложнений и вторичных незапланированных процедур [10,13,15,48].

Некоторые авторы [34] при использовании ДУВЛ-монотерапии КНЛ добились разрушения камня у 55,6% больных. Другие [4] приводят показатель эффективности 42,9%. Н.К. Дзеранов и Э.К. Яненко [7] приводят данные о том, что ДУВЛ-монотерапия КНЛ позволяет осуществить разрушение камней в 86,9% случаев. Однако окончательное выздоровление наступило лишь у 6,5% пациентов, что привело к выводу: при КНЛ ДУВЛ-монотерапия в настоящее время имеет ограниченное применение. Аналогичное мнение высказывают также другие исследователи [2, 20], считающие, что положительные результаты применения ДУВЛ при коралловидных камнях, как правило, не отражают огромных затрат и усилий для достижения поставленной цели.

Все вышеизложенное свидетельствует об ограничении показаний к использованию ДЛТ-монотерапии в лечении КНЛ и диктует необходимость применения альтернативных методов лечения.

ПНЛТ при лечении коралловидного нефролитиаза. Вопросы о показаниях и противопо-казаниях к чрескожному лечению КНЛ до сих пор вызывают широкую дискуссию [19,42], несмотря на то, что еще J.Segura et al. [58], проанализировав результаты ПНЛТ у 1000 больных, отметили 98% эффективность лечения. Некоторые авторы [53,60] считают, что эффективность ПНЛТ при КНЛ составляет 70 - 80%.

Однако другие исследователи [49] считают более целесообразным ПНЛТ сочетать не с контактной (интракорпоральной), а с дистанционной (экстракорпоральной) литотрипсией.

А.Г. Мартов и Н.А. Лопаткин [23], обследовав 267 пациентов, пришли к заключению, что комбинированное применение ПНЛТ и ДУВЛ повышает эффективность лечения КНЛ. В большинстве случаев потребовалось одно перкутанное вмешательство (71,9%), а в 20,6% случаях выполнена сандвич-терапия.

Об успешном применении ПНЛТ как моно-, так и сандвич-терапии при КНЛ сообщают Ю.Г. Аляев с соавт. [3], указывая, что у 78,1% пациентов основным видом вмешательства была одноэтапная операция, а у 21,9% больных ПНЛТ была выполнена как первый этап лечения.

С.А. Камынина [13] приводит сравнительные результаты лечения КНЛ в 2 группах больных, из которых в одной проводилось комбинированное лечение (ДУВЛ+ПНЛТ), а в другой – пиелонефролитотомия или секционная нефролитотомия. Автор заключает, что при комбинированном лечении КНЛ длительность пребывания в стационаре и время общей нетрудоспособности значительно больше, чем в группе пациентов, которым выполнялось открытое оперативное вмешательство.

Аналогичное мнение вызывают и другие авторы [43], считающие, что в тех случаях, когда основная масса коралловидного камня локализована в периферии чашечек, необходимо произвести несколько перкутанных доступов и несколько сеансов ДУВЛ, что может оказаться малоэффективным при выраженном снижении функции почки.

Таким образом, ПНЛТ, являясь достаточно эффективным методом как моно-, так и комбинированной терапии, отнюдь не является панацеей при лечении КНЛ. 

На сегодняшний день предпочтительным является последовательный подход, включающий ПНЛТ с последующей ДУВЛ резидуальных фрагментов. Однако при наличии сопутствующих (неизбежных!) осложнений успех в достижении полного освобождения почки от камня при помощи одной лечебной опции может перевесить риски, сопутствующие дополнительным, менее инвазивным вмешательствам.

Открытые оперативные вмешательства при лечении коралловидного нефролитиаза. В контексте изложенных литературных сведений, вопрос о месте и роли открытых оперативных вмешательств при КНЛ на современном этапе развития урологии приобретает актуальное значение [5,8,9,10,13,15,18,25,40,43,47,57].

Большинство авторов считают показанным оперативное удаление коралловидного камня почки в аспекте улучшения функции оперированной почки, снижения активности воспалитель-ного процесса и увеличения продолжительности жизни оперированных больных [9,10,13,18,19,21,27 30,32,38, 43- 45,53,57].

Из открытых операций при КНЛ выполняются пиелолитотомия, нефротомия, нефростомия, пиелостомия, нефрэктомия и резекция почки, каждая из которых имеет свои показания, достоинства и недостатки [11,28,40,47].

Н.К. Дзеранов и Э.К. Яненко [7], приводя данные ретроспективного анализа 140 операций, выполненных у больных с КНЛ, указывают, что открытое оперативное вмешательство показано при выраженных морфофункциональных изменениях в почках и в случаях, когда основная масса камня располагается в чашечной системе почки.

Ю.А. Пытель и соавт. [28] при КНЛ предлагают выполнять резекцию почки и интраренальную каликопиелотомию. В.Л. Кудряш и соавт. [17] операциями выбора при КНЛ считают поперечную пиелолитотомию или субкортикальную пиелокаликотомию. B.C. Карпенко и соавт. [14] более щадящей операцией при КНЛ считают пиелокаликотомию. О.Л. Тиктинский и В.П. Александров [31] при КНЛ рекомендуют выполнять сочетание расширенной субкортикальной пиелолитосто-мии и ограниченной нефролитотомии с резекцией нижнего полюса почки.

Некоторые авторы [28,31,32] предлагают пиелонефролитотомию, а при дефиците функции почек более 60% – секционную нефролитотомию. Однако последняя, направленная на максимально полное удаление коралловидного камня, зачастую не способствует сохранению оставшейся паренхимы почки [7,9]. 

Нефрэктомия является самой опасной по травматичности и в аспекте возможных осложнений операцией. Тем не менее, в случаях тяжело протекающего пиелонефрита, калькулезного пионефроза и при далеко зашедшей гибели почечной паренхимы она становится операцией выбора [7,9,52].

Основным же критерием при установлении показаний к удалению почки является отсутствие восстановления или же улучшения органной гемодинамики, в то время как лабораторные тесты свидетельствуют о безвозвратной утрате секреторной функции почки. 

Таким образом, анализ литературных данных показывает, что открытое хирургическое лечение КНЛ применяется главным образом при неудачах малоинвазивных технологий, а также в случае возникновения осложнений при проведении ДУВЛ, ПНЛТ и УРС.

В связи с этим представляется уместным известное высказывание патриарха российской урологии академика РАМН Н.А. Лопаткина [18]: … несмотря на внедрение ДУВЛ, проблема открытых операций в лечении больных с коралловидным нефролитиазом не утратит своей актуальности для отечественного здравоохранения в ближайшие 10-15 лет.

Литература

1. Александров В.П. Мочекаменная болезнь: лечение и профилактика. СПб: Невский проспект. 2002, 128 c.
2. Александров В.П., Назаров Т.Н., Мелконян А.Б. Перкутанная нефролитотрипсия коралловид-ного нефролитиаза. Материалы конференции Малоинвазивные методы диагностики и лечения в современной урологии. СПб., 2006, с. 24-26.
3. Аляев Ю.Г., Руденко В.И., Газимиев М.С. Мочекаменная болезнь. М. 2006, 235 с.
4. Аюкаев Р.Я., Захматов Ю.М. ЭПЛ каменной дорожки как метод ликвидации окклюзии мо-четочника. Материалы Пленума Росс. oб-ва урологов (Сочи, 2003). М., 2003,  с. 66-67.
5. Борисов В.В., Еналеева С.К., Шедания А.В. Литотрипсия и изменение структуры нефролити-аза. Материалы Пленума Росс. oб-ва урологов (Сочи, 2003). М., 2003, с. 78-80.
6. Дзеранов Н.К. Лечение МКБ: комплексная медицинская проблема. Лечащий врач. 2002.  N11, с. 4-9.
7. Дзеранов Н.К., Яненко З.К. Оперативное лечение коралловидного нефролитиаза. Урология. 2004, N1. с. 34 - 38.
8. Дзеранов Н.К., Лопаткин Н.А. Мочекаменная болезнь. М. Оверлей.  2007, 296 с.
9. Довлатян А.А. Хирургическое лечение осложненных форм коралловидного нефролитиаза. Урология. 2002, N4, с. 23-27.
10. Дутов В.В. Современные аспекты лечения некоторых форм мочекаменной болезни: Дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.40. МОНИКИ. М., 2000, 386 с.
11. Имамвердиев С.Б., Мамедов Р.Н. Нефролитотомия в лечении тяжелых форм нефролитиаза. Урология.  2003, N4, с. 41-44.
12. Каблова И.В. Пути улучшения результатов дистанционной ударно-волновой литотрипсии у больных мочекаменной болезнью: дисс ... канд. мед. наук: 14.00.40 Саратовский госу-дарственный медицинский университет, Саратов, 2009, 116 c.
13. Камынина С.А. Комбинированное оперативное лечение коралловидного нефролитиаза: дисс ... канд. мед. наук: 14.00.40. НИИ урологии, М.,.  2004, 120 c.
14. Карпенко B.C., Переверзев А.С. Хирургическое лечение двусторонних заболеваний почек и мочевыводящих путей. Киев, Здоровея, 1983, 187 с.
15. Коган М.И., Медведев В.Л., Костюков СИ. и соавт. Неэффективность ДЛТ камней почек и мочеточников. Материалы Пленума Рос. oб-ва урологов (Сочи, 2003). М., 2003, с. 165-166.
16. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г., Попов С.В. Перкутанное лечение камней почек и мочеточников. Материалы Пленума Росс. oб-ва урологов (Сочи, 2003). М., 2003, с. 401-402.
17. Кудряш В.Л., Евграшов Ю. Н., Краснощеков А.Н. Опыт лечения множественного уретероли-тиаза. Материалы Пленума Росс. oб-ва урологов (Сочи, 2003). М., 2003, с. 181-182.
18. Лопаткин Н.А., Дзеранов Н.К. 15-летний опыт применения ДЛТ в лечении МКБ. Материалы Пленума Росс. oб-ва урологов (Сочи, 2003). М., 2003. – с. 5-25.
19. Лопаткин Н.А., Мартов А.Г. Эффективность и перспективы современной эндоурологии. Мате-риалы X Росс. съезда урологов.  М. 2002, с. 656-684.
20. Лопаткин Н.А., Яненко Э.К., Дзеранов Н.К. Показания к дистанционной литотрипсии и перкутанной нефролитолатаксии при коралловидном камне в единственной почке. Материалы Пленума Росс. oб-ва урологов (Сочи, 2003). М., 2003, с. 196.
21. Макурин В.В. Применение дистанционной ударно-волновой литотрипсии при коралловидном нефролитиазе: Автореф. диссерт. канд. мед. наук. – Москва, 2005. – 24 с.
22. Манукян М.В. Дистанционная литотрипсия и уретерореноскопическая контактная лито-трипсия при лечении больных мочекаменной болезнью с камнями мочеточников: Автореф. дисс. ... д-ра мед. наук.  Ереван, 2010, 47 с.
23. Мартов А.Г., Лопаткин Н.А. Эффективность и перспективы современной эндоурологии. Мате-риалы X Росс. съезда урологов. М. 2002, с. 655-684.
24. Нусратуллоев И.Н., Одилов А.Ю., Нусратуллоева М.И. Гигантские камни мочеточника. Урология.  2007, N3, с. 96-97.
25. Олефир Ю.В. Малоинвазивные методы лечения сложных форм нефролитиаза : дисс ... д-ра мед. наук: 14.00.40/Московская медицинская академия, Москва. 2008,  208 c.
26. Полиенко А. К., Севостьянов О.А., Мосеев В.А. Влияние некоторых причин на распростра-нение мочекаменной болезни в мире. Урология. 2006, N1, с. 74-78.
27. Пытель Ю.А., Асламазов Э.Г. Циркулярная пиелолитотомия. Материалы пленума Росс. oб-ва урологов. (Саратов, 1998)  М.  1998, с. 59-60.
28. Пытель Ю.А., Асламазов Э.Г., Гогичаев З.Х. и соавт. Верхнепоперечная пиелолитотомия. Материалы пленума Росс. oб-ва урологов. (Саратов, 1998) М. 1998, с. 60-62.
29. Руденко В.И. Мочекаменная болезнь. Актуальные вопросы диагностики и выбора метода лечения: дисс ... д-ра мед. наук: 14.00.40. Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова. Москва., 2004, 339 с.
30. Тиктинский О.Л., Александров В.П., Михайличенко В.В. и соавт. Новый взгляд на оператив-ное лечение коралловидных камней. Материалы пленума Росс. oб-ва урологов. (Саратов, 1998) М. 1998, с. 46-47.
31. Тиктинский О.Л., Александров В.П. Мочекаменная болезнь. СПб. Питер, 2000. - 384 с.
32. Ткачук В.Н., Аль-Шукри С.Х., Иванов А.О. и соавт. 14-летний опыт ДУВЛ. Материалы Пленума Росс. oб-ва урологов (Сочи, 2003). М., 2003, с. 303-304.
33. Трапезникова М.Ф., Дутов В.В. Комбинированное лечение коралловидного нефролитиаза. Материалы Пленума Росс. oб-ва урологов (Сочи, 2003). М., 2003, с. 307-308.
34. Трапезникова М.Ф., Дутов В.В. Применением ДУВЛ-монотерапии при коралловидном нефро-литиазе.Урология.  2004, N1, с. 38-43.
35. Цветцих В.Е. Мочекаменная болезнь на рубеже столетия. Науч. вестн. Тюмен. мед. акад. 2002, N4, с. 120-124.
36. Цинаев М.А. Сравнительная оценка эффективности современных методов лечения больных коралловидным нефролитиазом: дисс ... канд. мед. наук: 14.00.40. Санкт-Петербургский государственный медицинский университет, СПб. 2009, 134 c.
37. Яненко Э.К. Коралловидный нефролитиаз: Дис. ... д-ра мед. наук: 14.00.40. НИИ урологии АМН СССР.  Москва, 1980, 324 с.
38. Яненко Э.К., Дзеранов Н.К., Казаченко А.В. и соавт. Осложнения открытых оперативных вмешательств при лечении уролитиаза. Сб. Актуальные вопросы урологии и андрологии. – СПб. 2001, с. 388-389.
39. Argyropoulos A.N., Tolley D.A. Optimizing shock wave lithotripsy in the 21st century. Eur Urol 2007. Vol.52,P.344-354.
40. Assimos D.G. Anatrophic nephrolithotomy. Urology. 2001, 57 (1): 161-5.
41. Ather M.H., Paryani J., Memon A. A 10-year experience of managingureteric calculi: Changing trends towards endourological intervention-is there a role for open surgery? Br. J. Urol. int. 2001. - Vol. 88, N3.-P. 173-177.
42. Basiri A., Simforoosh N., Ziaee A. et al. Retrograde, antegrade, and laparoscopic approaches for the management of large, proximal ureteral stones. J. Endourol. 2008; 22(12): 2677-80.
43. Boronat Tormo F., Pontones Moreno J.L. et al. Treatment of calcium kidney lithiasis. ESWL, NLP, open surgery. Arch Esp Urol. - 2001; 54 (9): 909-25.
44. Claassen J.R. The gold standard: not a golden standard. BMJ, 2005; 330:1121.
45. Dore B., Conort P., Irani J., Amiel J. et al. Percutaneous nephrolithotomy (PCNL) in subjects over the age of 70: a multicentre retrospective study of 210 cases. Prog Urol., 2004; 14 (6): 1140-5.
46. Dziurak V.S., Haiseniuk F.Z. Extracorporeal shock-wave lithotripsy in the treatment of patients with corallike nephrolithiasis. Lik Sprava. - 2001; (1): 39-46.
47. Joual A., Dassouli B., Hafiani M. Bivalve anatrophic nephrolithotomy. Ann. Urol. (Paris). - 2000; 34 (6): 402-5.
48. Kahn R.I. Percutaneous treatment of largerenal calculi - is ESWL necessary? J. Urol. - 1990. - v.143. - N4. - P. 192.
49. Karlsen S.J., Renkel J., Tahir A.R. et al. Extracorporeal shockwave lithotripsy versus ureteroscopy for 5- to 10-mm stones in the proximal ureter: Prospective effectiveness patient-preference trial. J. Endourology. 2007, V: 21, N1, р. 28-33.
50. Kashefi C., Messer K., Barden R. et al. Incidence and prevention of iatrogenic urethral injuries. J. Urol. 2008. Jun; 179 (6): p. 2254-7.
51. Mattelaer P., Wolff J.M., Brauers A. et al. ESWL-monotherapy of staghorn calculi: late results after more than 6 years. Eur. Urol. 1996,v.30, P.43.
52. Matlaga B.R, Assimos D.G. Changing indications of open stone surgery. Urology, 2002; 59 (4): 490-4.
53. Netto N.R., de Almeida J., Esteves S.C. et al. Endoscopic stone removal in the distal ureter. J.Urol., 997, v.157, n.6. P. 2081-2083.
54. Paik M.L., Waistein M.A., Spirnak P. et al. Current indications for open stone surgery on the treatment of renal and ureteral calculi. J.Urol. 1998, Vol. 159, P. 374-779.
55. Papadopoulos D., Lekas A., Balangas A. et al. The use of ureteroscopy (URS) in ureteral stone treatment.  J.Urol., 2007, Vol.70, Suppl.3A. – P.221.
56. Ramello A., Vitale C., Marangella M. Epidemiology of nephrolithiasis J. Nephrol. 2000, Vol. 13. Suppl. 3, P. 45-50.
57. Rieu P. Infective lithiasis. Ann Urol (Paris). 2005; 39 (1): 16-29.
58. Segura J., Preminger G.M., Assimos D.G. Ureteral stones clinical guidelines panel summary report on the management of ureteral calculi. J.Urol.-1997.-Vol. 158.-P. 1915-1921.
59. Segura J.V. Conord P., Khoury S. Stone disease. Paris, 2003. - 405 p.
60. Tailly G.G. In situ de novo ESWL of ureteral stones: evolution in treatment results 1900-2007. J.Urol.,2007,Vol.70, Suppl.3A. P.53.
61. Tiselius H.G. Epidemiology and medical mana gement of stone disease. BJU Int 2003,Vol.91, P.758-767.

Вопросы, ответы, комментарии